黏膜下子宫肌瘤宫腔镜电切除术60例临床分析

任杰

子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其间有不等量纤维结缔组织作为支撑，是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。选取2011年1月至2012年6月收治的黏膜下子宫肌瘤患者60例临床治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术患者60例，年龄24～56岁，平均42岁。患病时间2～26个月。Ⅰ型无蒂向肌层扩展＜50%41例、Ⅱ型无蒂向肌层扩展≥50%15例、Ⅲ型50%左右的瘤体突向子宫腔内4例。

1.2 方法 在腹部B超监护下，探清宫腔方向和深度，扩张子宫颈达9 mm，将宫腔镜顺宫腔方向插入到子宫颈内口稍下方，在11～16kPa(80～180 mm Hg)范围的压力下注入膨宫液。待外鞘套排水孔流出的液体清亮后，即边注液边检视，在直视下将镜体朝宫腔内推进，子宫充分扩展后即可进行全面观察。应用电刀型切割套圈，切割应在肌瘤位于宫腔内的最突出部分开始，直视下将套圈越过突出于宫腔的肌瘤表面抵其后部，尽量不要累及周围正常内膜，尤其是输卵管口或子宫内口处，然后将套圈退缩或外拉从宫底向宫颈方向切割，切莫作相反方向的切割，以免发生危险。全面、顺序地将突出于宫腔内的无蒂肌瘤部分一片片切割刨出耙平达周围正常子宫内膜(肌瘤碎块法)；切割不宜过深，否则易引起严重出血甚至子宫穿孔的危险。此外，术后几周内由于子宫收缩，致使残存于肌壁间的小部分肌瘤突出于宫腔，而后甚至可能坏死脱落。游离于宫腔内已切割的肌瘤碎片经用冲洗、刮匙刮出或卵圆钳予以取出。切割组织碎片往往易粘于套圈上，可经残留肌瘤触擦使其脱落或取出套圈用湿纱布擦净。

2 结果

行宫腔镜手术患者手术均顺利完成，其中Ⅰ型41例、Ⅱ型15例、Ⅲ型4例，宫腔6.5～12 cm。手术时间15～110 min，平均65 min，灌流量5000～8000 ml，术后住院时间3～7 d。Ⅰ型、Ⅱ型术后满意率为100%，III型术后满意率80%。

3 讨论

子宫肌瘤的宫腔镜检查至关重要，它不仅能明确诊断，并可对肌瘤的大小、部位、数目以及各个肌瘤向宫腔内生长的程度作出较为准确的评估。宫腔镜检查宜于月经干净后子宫内膜增生早期进行，此时内膜薄，不易出血，粘液分泌少，因而子宫腔内病变易于显露，不致漏误。一般选用较纤细的宫腔镜，采用CO2气体或5%葡萄糖液膨宫，按需稍扩或不扩张子宫颈管，插入镜体后仔细、顺序地检视子宫侧壁、输卵管口、宫底，最后检视前、后壁，子宫颈内口和子宫颈管。欲作子宫肌瘤保守性手术者，原则上均应在可疑病灶或相关内膜取活组织作病理检查，以排除恶性病变。综合临床、宫腔镜和B超检查结果，患者的意愿以及医师经验，设备条件是选择、拟定处理和治疗方案的主要依据。

较小的黏膜下肌瘤宜一次切尽，而较大的肌瘤可考虑分两次切除或术前给予药物抑制疗法(后述)。位于侧壁的肌瘤易用电切割套圈切除，但对付宫底肌瘤较为困难，而生长于子宫颈内口且嵌入壁间层较深的肌瘤应谨慎，因易误伤子宫血管，以劝其作腹部子宫切除术为妥。多发性肌瘤需区别对待，特别是肌瘤位置相对者尤宜考虑分次切割，以免造成术后宫腔创面间粘连。早期学者除强调术前须排除子宫内恶性病变外，并建议子宫(宫腔＜10 cm)和肌瘤(＜3 cm)不宜过大，告知患者有手术不全或肌瘤复发可能，且需有经腹子宫切除的准备。随着经验的积累和技术的熟练，肌瘤大小已非手术限制的绝对指征。

术后月经恢复情况约有80%～90%月经恢复或接近正常；若选择指征恰当，则月经恢复正常率可能达95%。对于有生育要求的妇女，排除其他不孕或反复流产原因，术后宫腔镜复查确认宫腔形态和内膜修复状况，若已恢复正常者至少半数以上妇女在术后1～2年内妊娠；较大的黏膜下肌瘤电切除术后妊娠应视作高危对象予以重视；其流产、早产、产前和产后出血、胎盘粘连甚至植入机会可能增加，尤其是术后近期(半年左右)即怀孕者。术后肌瘤复发多见于残存肌壁间肌瘤部分的生长增大、较大或多发性肌瘤切除不完全，以及多源性新生肌瘤等。若子宫出血无法控制、肌瘤增大迅速或疑有恶性病变者还应劝其及时作剖腹肌瘤摘除或子宫切除术。

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