尿激酶辅助治疗对脑室内出血后交通性脑积水的预防作用

宋 宇

南阳医专第一附属医院神经外科 南阳 471000

本文总结2003-05—2011-05在我院接受侧脑室穿刺外引流术的自发性脑室内出血患者的临床资料，旨在探讨尿激酶辅助治疗对脑室内出血后交通性脑积水的预防作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003—2007 年采用单纯侧脑室引流治疗46例自发性脑室出血患者，2007—2011 年采用双侧侧脑室引流＋脑室内尿激酶纤溶治疗62例自发性脑室出血患者。单纯脑室引流组男28 例，女18 例；年龄35～68（45.25±5.17）岁；GCS 评 分（6.91±1.22）分，Grab 评 分（5.51±2.91）分。尿激酶辅助治疗组男35例，女27例；年龄36～69（44.32±4.16）岁；GCS 评 分（7.14±1.92）分，Grab 评 分（5.72±2.21）分。2组性别构成、年龄、发病后就诊时间、脑室出血量及发病后手术时间方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

排除标准：年龄＜35岁或＞70岁；3周内死亡；就诊时间超过6h；合并脑叶内血肿；明确的动脉瘤或动静脉畸形引起的出血；由外伤、肿瘤引起的出血；发病前3 个月内有手术史；合并严重肝肾等重要脏器问题及血液疾病。

1.2 影像学检查 所有患者入院后均进行头颅CT 平扫。单纯侧脑室引流组中以侧脑室出血为主者37例，以第三、四脑室出血为主者9例。尿激酶辅助治疗引流组中以侧脑室出血为主者48例；以第三、四脑室出血为主者14例。

1.3 治疗方法 所有患者人院后根据意识情况选择麻醉方式，均采用双侧侧脑室额角穿刺置管引流术，术毕返回病房后患者取平卧位，将引流瓶置于距两侧外眦平面上方15～20 cm 高处，开放置引流管引流24h后复查头颅CT，若无继发出血，即行脑室内尿激酶注射纤溶治疗。用予0.9%氯化钠5mL＋尿激酶3万U 从脑室引流管内注射，置换等量脑室内脑脊液，术毕引流管闭管2h后开放引流管，q12h。根据脑脊液的情况复查CT，若脑室内积血大部分清除，脑室系统通畅，则停止纤溶治疗，关闭侧脑室引流管，观察24h，若患者无明显颅内高压症状，拔除引流管，若闭管后患者不能耐受，需推迟拔管。

1.4 疗效评价 统计单纯侧脑室引流组与尿激酶辅助治疗引流组的置管时间、3周脑积水率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用（±s）形式表示。采用两独立样本t检验对计量资料进行分析，采用Fisher确切概率检验来分析2组病例的计数资料进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单纯侧脑室引流组置管时间（7.31±2.92）d，术后3周脑积水发生率26.09%；尿激酶辅助治疗引流组置管时间（5.52±2.13）d，术后3周脑积水发生率11.29%，尿激酶辅助治疗引流组效果优于单纯侧脑室引流组（P＜0.05）。

3 讨论

自发性IVH 占自发性脑出血的3.1%～9%，按照原发出血的部位侧脑室约占88.2%，三脑室约占7.5%，四脑室约占4.3%，一般认为这与脑室内室管膜面积和脉络丛的体积不同有关，发病原因目前认为与脉络丛肿瘤，脉络丛动静脉畸形、脑室内动脉瘤、血液病、烟雾病、高血压等疾病有关［1］。其中高血压是自发性IVH 最常见的相关危险因素。国外研究显示［2］，高血压是脑室内出血50%～80%患者唯一明确的危险因素；国内刘文科等［3］研究表明，有高血压史占自发性IVH 的68%，并认为高血压可能是脑室出血最主要的诱因。

目前，利用脑室外引流术加纤溶药物治疗脑室系统出血逐渐被证实是一种有效的治疗手段。尿激酶作为一种纤溶酶原激活剂，可使纤溶酶原转变为纤溶酶，还可清除纤溶酶抑制因子对纤溶酶的抑制作用，使纤维蛋白水解，进而促使血凝块的溶解［4-5］。1991年，Findlay等［6］应用纤溶药物治疗脑室内出血，认为这种方法可加速脑室内血凝块的溶解，防止脑室扩大，有效降低病死率。Naff等［7］应用尿激酶治疗脑室内出血进行了随机双盲临床试验，采用每12h应用25 000 IU 的尿激酶灌洗脑室，结果表明，试验组脑室内血凝块达到发病时体积的50%，需要的平均时间为4.7d，对照组则需要8.5d。Lapointe等［8］对脑室内应用纤溶药物对7个临床中心，包括74例患者进行了循证医学研究，认为是安全有效的。脑室系统内出血经常会导致脑脊液循环被破坏，血肿的形成可导致急性的梗阻性脑积水并伴随快速的神经功能恶化，而血凝块溶解后的蛋白产物往往导致出血后的迟发性交通性脑积水。一般认为，出血后梗阻脑积水的形成与脑室内出血的量有关，而交通性脑积水则与红细胞及纤维蛋白造成的蛛网膜绒毛的阻塞，蛛网膜绒毛的纤维化及脑室壁的损伤有关。Pang和Mayfrank等［9-10］分别通过向脑室内注射动物自体的血液，制作了狗和猪的脑室内出血的动物模型，认为血肿的体积与病残率有关，血性脑脊液长时间存在，导致意识变化，蛛网膜下腔的纤维化，室管膜细胞的损伤，脑室壁内神经胶质细胞增生，这些变化过程则是导致迟发性脑积水的重要原因。且在随后的试验中，应用纤溶药物辅助治疗，明显减低脑积水发生的几率。本文尿激酶辅助组置管时间（5.52±2.13）d，低于单纯脑室引流组（P＜0.05）。

脑室外引流的目的是引流脑脊液、血肿，监测及缓解颅内压。但单纯的外引流往往很难引流充分，不能有效降低病死率和减轻出血后的炎症反应过程，交通性脑积水的产生与脑室内血肿的体积及血凝块的溶解时间有关，应用纤溶药物辅助治疗可促进血凝块的清除，减轻脑组织的损伤，阻止脑积水发生，减少血肿溶解后产生的有害物质（如血凝酶）对神经组织造成的损害［11］。

［1］Darby DG，Donnan GA，Saling MA，et al.Primary intraventricular hemorrhage：clinical and neuropsychological findings in a prospective stroke series［J］.Neurology，1988，38（3）：68-75.

［2］Giray S，Sen O，Sarica FB.Spontaneous primary intraventricular hemorrhage in adults：clinical data，etiology and outcome［J］.Turk Neurosurgery，2009，19（3）：338-344.

［3］刘文科，李浩，方媛，等.原发性脑室内出血47例前瞻性临床研究［J］.中华神经外科杂志，2011，27（8）：768-770.

［4］杨帮国，蒋锐，彭飞.单、双侧侧脑室引流治疗脑室系统出血的疗效对比［J］.中国医师进修杂志，2011，34（5）：33-35.

［5］张晓阳.尿激酯灌注对脑室血肿钻孔引流术的疗效影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（4）：65-66.

［6］Findlay JM，Weir BK，Stollery DE.Lysis of intraventricular hematoma with tissue plasminogen activator.Case report［J］.J Neurosurg，1991，74（5）：803-807.

［7］Naff NJ，Hanley DF，Keyl PM，et al.Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution：results of a pilot，prospective，randomized，double-blind，controlled trial［J］.Neurosurgery，2004，54（3）：577-583.

［8］Lapointe M，Haines S.Fibrinolytic therapy for intraventricular hemorrhage in adults［J］.Cochrane Database Syst Rev，2002，23（3）：336-339.

［9］Pang D，Sclabassi RJ，Horton JA.Lysis of intraventricular blood clot with urokinase in a canine model：part 1.Canine intraventricular blood cast model［J］.Neurosurgery，1986，19（4）：540-546.

［10］Mayfrank L，Kissler J，Raoofi R，et al.Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs.Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects of fibrinolytic treatment［J］.Stroke，1997，28（1）：141-148.

［11］Holly EH，Daniel FH，Wendy CZ.Management of Intraventricular Hemorrhage［J］.Curr Neurol Neurosci Rep，2010，10（2）：73-82.