改良CT引导下经皮肺穿刺活检的临床应用

张益民 郑一兵 胡通海

扬州大学医学院附属扬州友好医院影像科，江苏扬州 225000

随着胸部CT 的常规检查以及低剂量CT胸部健康筛查的临床应用，对肺部小结节的发现率大大增加。但由于小结节的非特异性，使得对其良恶性的鉴别成为一个棘手问题。CT引导下经皮肺穿刺活检成为目前解决这一问题的有效途径，在各级医院得到了普遍应用。活检方法及取材的的片面性，在临床造成了一定的误诊率；同时因其并发症的存在，也制约了向基层医院的推广及普及。如何在基层医院的条件下提高CT引导下经皮胸肺穿刺活检的成功率及准确性，控制并发症的产生和程度是本篇探讨的主要目的。分析2011年5月—2012年4月间该院和分院收治的肺内病灶行CT引导下经皮肺活检的患者20例临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组收集了从该院和分院肺内病灶进行CT引导下经皮肺穿刺活检的患者20例，术前均行常规胸部X线及CT胸部平扫和薄层增强检查，经痰脱落细胞学、痰细菌学及纤维支气管镜等检查未能明确病灶性质。其中位于肺周围的病灶最大者直径约11 cm，最小者2.3 cm。20例患者中经16排CT引导下肺穿刺活检13例，男10例，女2例，双排CT引导下经皮肺穿刺活检7例，男5例，女2例。20例患者年龄49～72岁，平均年龄58.6岁。

1.2 肺穿刺方法

1.2.1 检查前准备 常规检查包括出凝血功能、血小板计数等，20例患者均无异常。术前讨论及研究患者CT 片，确定穿刺部位、深度及路径的预设计；特别要求所有患者均作胸部增强CT扫描，重点观察病灶内有无明显的血管强化征象，预防穿刺后出血的产生。穿刺前对患者进行相关解释，取得配合的同时，减少患者心理压力及纠纷的可能性。对于咳嗽的患者应用镇咳药，紧张者给予镇静剂，在上述症状缓解后方可进行。

在该组患者中，穿刺前均训练平稳呼吸方法，CT扫描时删除吸气屏气的声音指令，采用自然呼吸状态下进行。

1.2.2 改良的穿刺方法 根据病灶大小和位置，患者采取仰卧位、俯卧位或侧卧位。放置自制的带间距为1 cm 金属栅栏胶布贴于之前选定穿刺部位的皮肤上，应用薄层CT扫描条件（3 mm）对选定病灶进行局部扫描。

选定能避开肋骨、大血管、心脏及肺大泡的穿刺点及路径。模拟穿刺途径，测量进针穿刺角度，穿刺点皮肤距胸膜的距离，胸膜至病灶的最小及最大距离，明确进针的深度。先引入带内芯的套管针，根据测量的距离将套管针针尖穿刺到胸膜位置，行CT扫描确认穿刺点及穿刺角度和方向，适度调整后再将套管针穿刺到病灶的边缘，再次CT扫描确认穿刺正确。用弹簧切割式活检针经套管针进入到病灶周缘，弹入带侧槽的内针，触动扳机切割标该组织，取出标本后换角度再次重复进行2～3次。术后再次行胸部CT平扫，以明确有无气胸的产生，以便对症处理。

该组与传统穿刺方法主要改良之处：平静呼吸状态下的操作，适应于所以患者，而不受患者呼吸幅度大小的影响；套管针的应用，根据病灶位置使用7 mm 与10 mm 两种不同长度穿刺套管针，以方便操作；穿刺三步曲：第一步套管针针尖穿刺到胸膜外缘后即行CT扫描定位，第二步进针到达病灶边缘，再次扫描定位并根据影像适度调整到位；第三步用弹簧切割式活检针经套管针进行多次多方向活检，这是穿刺成功与否的关键。

采用改良法经皮肺穿刺的方法后，该组病灶取材成功率达到100%(20／20)。由于分次分段进针并经过CT扫描定位，使得穿刺点更为精确，病灶取材率高，同时可明显减少并发症的产生。

2 结果

2.1 穿刺结果

20例患者全部穿刺成功,取材成功率100%。20例中13例为腺癌,3例为鳞癌，1例为小细胞癌,慢性炎性改变2例。另有1例为出血、坏死,病理诊断不能明确，穿刺病理结果阳性率95%(19／20)。

2.2 穿刺并发症

经16排CT穿刺的患者总数13例，并发气胸2例，均为少量气胸，肺组织压缩＜20%，未予特殊处理，临床吸氧后自行吸收。未发生出血、皮下气肿及血肿以及其它严重并发症。

经双排CT穿刺患者总数7例，并发气胸1例，均为少量气胸可自行吸收，未发生咯血、皮下气肿及血肿等并发症。

在20例穿刺患者中，病灶位于两下肺的9例，其余病灶位于上中肺野。该组并发症发生率为15%（3/20）。改良法CT引导下行经皮肺穿刺活检术对机器及病灶部位均无特殊要求。

3 讨论

3.1 CT引导下经皮肺穿刺活检的优点

对比其他病理相关检查手段：支气管镜直视下肺活检术、支气管镜针吸活检术，由于肺周围病变无法在直视下活检，且手术风险及创伤较大，不能作为常规检查诊断手段。利用CT引导下经皮肺穿刺的方法禁忌性较小，操作相对简单（机器及穿刺部位对穿刺成功率影响无统计学差异），可以提供较为准确的病理结果（该组准确率为95%）[1-2]，对于病灶＜2 cm 的肺癌诊断敏感性可达93.3%～96%[3]。同时对病灶的良恶性有较为明确的鉴别诊断，也可以指导日后相关化疗方案的选择，已成为较为成熟的肺部疾病诊断方法。

3.2 CT引导下经皮肺穿刺活检的并发症

3.2.1 气胸 气胸是最常见的并发症，一般发生率是6%～43%[4]，该组样本气胸总发生率约为15%，明显低于平均水平。这与该组采用改良法穿刺方法有关。根据病灶在肺内的位置，通过测量选择7 mm 与10 mm 两种不同长度穿刺套管针，同时分次分段进针并经CT扫描定位，使得进针造成的肺组织损伤大大降低而且并发症轻微。该组发生的3例并发气胸的患者程度均为少量，均可以自行吸收。

3.2.2 出血 出血是另一种常见的并发症，包括病灶内出血，针道出血、咯血，文献统计发生率为26%～33%[4]。出血损伤主要是血管损伤，病灶内及周围血管，纵膈及胸膜血管。该组20例患者中无出血并发症的产生，亦与采用改良法穿刺方法有关。术前常规胸部增强扫描，规划穿刺进针点和穿刺深度角度，术中采用分次分段套管针穿刺并扫描定位，避开重要器官，是减少出血并发症的主要因素。

3.3 CT引导下经皮肺穿刺活检的应用体会

3.3.1 术前相关检查及准备 由于基层医院条件有限，尤其是抢救条件的制约，在术前的检查要严格遵循相关标准，对于凝血功能障碍者严禁进行穿刺检查。要求所有患者均作胸部薄层增强CT扫描，重点观察病灶内有无明显的血管强化征象，预防穿刺后出血的产生。

咳嗽者及紧张者要进行相关临时药物及心理治疗，确认可耐受后进行。

3.3.2 呼吸训练及术前讨论 很多文献记载，穿刺在吸气屏气条件下进行[5]，但在基层医院，由于CT 机层数限制，一次扫描周期较长，加之患者身心因素，很难做到两次扫描肿块位置基本相同。该组训练患者平静缓慢呼吸，肿块的波动幅度在可控范围内，对穿刺部位的影响较小，但由于采取这种动态状态下的肺穿刺法，在确定穿刺部位时更要注意避开大血管、心脏及肺大泡。由于下肺活动度最大，对于两下肺的病灶更要采取谨慎选择态度，因此术前讨论患者CT 片给予更合理的穿刺部位选择极其重要。

3.3.3 多角度重复穿刺 精确引导穿刺套管针到达预设位置是穿刺成功的关键。先将套管针针尖穿刺到达胸膜层面，经CT扫描确认和调整角度和进针深度可以提高穿刺成功率[6]。在套管针进入病灶周缘后，适度调整套管针角度进行多点穿刺切割活检，可以取到病灶不同位置的组织送检。CT引导下经皮肺穿刺由于标本取样的局限性，是造成其漏诊、误诊的主要原因，因此多角度，多点穿刺可以提供病灶内不同部位的组织标本，提高诊断的正确性，同时利用套管针的方法可以避免多次经皮穿刺，可以有效阻止气胸等并发症的产生[7-8]。

国内外广泛应用的CT引导下经皮肺穿刺已证明了其在肺部疾病诊断的准确性、实用性及安全性，基层医院开展这项相关检查可以更好地为广大病患提供优质服务，经过该组改良后的CT引导下经皮肺穿刺活检术可以在较低档次CT及医疗条件下进行操作，能够在基层医院中推广及应用。

[1]陈东良，沈健，徐亚熙，等.螺旋CT引导肺穿刺活检术在肺肿块结节定性诊断中的价值[J].浙江临床医学，2007，9（1）：127-128.

[2]温志红，于浩.CT引导下经皮肺穿刺活检对肺内病灶的诊断价值[J].实用医技杂志，2007（2）：36.

[3]宋旭，李霞，田丽，等.CT引导下经皮肺穿刺活检45例分析[J].中国实用临床医学，2010，4（11）：62.

[4]周超，沈美珠，俞江月.经皮肺穿刺活检和经支气管活检对不同周围型肺病诊断价值评价[J].国际呼吸杂志，2011，31（2）：109-112.

[5]李麟荪，贺能树.介入放射学-非血管性[M].北京：人民卫生出版社，2001：57-70.

[6]张帅，王维刚.CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围性病变诊断价值[J].临床肺科杂志，2012（12）：2150-2151.

[7]梅志锋.64排螺旋CT引导下经皮肺穿刺活检临床应用[J].现代诊断与治疗，2012（12）：2248-2249.

[8]马玉国，隋丽丽，祝春玲.多层CT引导下经皮肺穿刺在肺部肿块诊断中的应用[J].中国实用医药，2013（16）：128-129.