三种不同组织类型的周围神经肿瘤超声声像图特点分析

陈晓芳，张迎春，迟玉双

（1.苏州大学附属第二医院 超声中心，江苏 苏州215000；2.黑河市第一人民医院 中医科，黑龙江 黑河164300）

肿瘤的大小、形态、性质及与周围神经和血管的关系对于手术方案的选择非常重要，在术前明确这些特点无疑对于手术的成功起着至关重要的作用。高频超声因其快速、准确、无创等特点被临床常用来辅助诊断神经源肿瘤，并为手术方案的制定及手术时机的选择提供有效的帮助。本文以病理组织学为标准回顾性分析2006－2009年68例周围神经源性肿瘤患者的声像图特点，对三种不同组织类型的神经源肿瘤特有的超声声像图表现进行总结，为鉴别不同类型的神经源肿瘤提供有效数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

68例患者中男31例，女37例；年龄23－67岁，平均年龄45.3岁。所纳入病例的标准：手术前超声初步诊断为神经源肿瘤，手术后病理结果证实确为神经源性肿瘤，包括40例神经鞘瘤，23例神经纤维瘤，5例恶性神经鞘膜瘤。

1.2 方法

Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声仪（西门子公司），浅表部位的超声检测采用8－13MHz的线阵探头，较深部位如腹盆腔采用3.5－7.0MHz的线凸阵探头。

二维超声先观察肿瘤的部位、大小、形态、内部回声特点以及肿瘤周围是否有神经存在及其与神经干的位置关系，再沿着神经的解剖走行从纵向及横向等多个切面扫查，可实时动态地观察肿瘤与神经的连接关系，神经鞘膜是否完整。在此过程中需注意神经与血管、肌腱和韧带的充分鉴别；另外，还采用彩色多普勒和频谱多普勒来观察肿瘤内部血流供应情况以及血流频谱的特点。检查结束后，记录肿瘤的生长部位、大小形态、边界是否清晰、内部回声分布、后方回声衰减情况及血流丰富程度，将这些结果与术后病理组织切片检测报告进行对比，统计超声诊断神经源肿瘤的准确率及神经鞘瘤、神经纤维瘤、恶性神经鞘膜瘤三种组织类型神经源肿瘤声像图特征的分布情况。

2 结果

①大小：三种组织类型的肿瘤大小无显著差异，最小1.8 cm×1.0cm，最大10.1cm×10.3cm，大小不等。②形态：三种组织类型的肿瘤形态差异不显著，神经鞘瘤和神经纤维瘤一般呈椭圆形或梭形，形态较规则，且一般肿瘤长轴与神经干平行，部分两端还可见与神经干相连呈“鼠尾”状；恶性神经鞘膜瘤形态一般欠规则。③内部回声：三种组织类型的肿瘤无明显差异，均为稍低回声，可呈均质、欠均匀或不均匀。④包膜：一般神经鞘瘤边界清楚，可见完整包膜；而神经纤维瘤基本无包膜，偶尔可见不完整包膜及假性包膜；恶性神经鞘膜瘤一般无完整包膜。⑤坏死或囊性变情况：三种组织类型的肿瘤有明显差异，神经鞘瘤易出现囊性变，恶性神经鞘膜瘤易出现出血坏死区，而神经纤维瘤极少出现囊性变。⑥后方回声：良恶性肿瘤后方回声有显著差异，恶性神经鞘膜瘤后方回声一般无增强发生率80.0%（4／5），而神经鞘瘤与神经纤维瘤后方回声多以增强为主，发生率85.7%（54／63）。⑦内部血供：三种组织类型肿瘤比较差异显著，神经鞘瘤丰富程度以Ⅰ、Ⅱ级为主77.5%（31／40），神经纤维瘤在0－Ⅱ级间，以I级为主73.9%（17／23），恶性神经鞘膜瘤血流丰富，以Ⅰ－Ⅲ级为主60.0%（3／5）。

3 讨论

采用高频超声方法能显示肿瘤与神经纤维相连的“鼠尾”征，用来判断肿瘤是否来源于神经组织准确率较高，本组准确率高达95.0%（65／68）。对于部分“鼠尾”征不典型的病例也能通过探及肿瘤周围神经纤维，观察神经纤维走行不连续而做出判断。但当肿瘤较大、发生于腹、盆腔较深位置或肿瘤起源神经过细时，高频超声判断神经来源则相对困难，容易与周围其他组织来源的肿块相混淆，这个时候就可能有必要做超声引导下穿刺活检。

神经鞘瘤、神经纤维瘤、恶性神经鞘膜瘤的超声声像图有一定不同的特征，通过比较肿瘤的形态、包膜、坏死或囊性变情况、内部回声、后方回声及内部血流情况，不仅对良恶性肿瘤的判断有一定价值，也为鉴别神经鞘瘤、神经纤维瘤以及恶性神经鞘膜瘤提供了重要数据[1]。结合相关文献报道，神经鞘瘤与神经纤维瘤的鉴别要点总结如下：神经鞘瘤多为单发，大部分有完整包膜，囊性变较为常见，而且血流信号一般较为丰富；而神经纤维瘤可单发也可多发，且多无明显的包膜结构，囊性变则少见。但有一种情况需仔细鉴定，当巨大肿瘤压迫神经时可能出现假包膜，此时与真包膜难以鉴别。这时可以通过肿瘤内部的血流丰富程度来鉴别，一般来说，神经纤维瘤的血供不如神经鞘瘤丰富。良性和恶性神经鞘类肿瘤一般较难鉴别：恶性神经鞘膜瘤边界一般不清晰，常无包膜，活动度差且体积较大[2]，而良性神经纤维瘤则相反；恶性神经鞘膜瘤的内部血流信号一般非常丰富，通过这一点来鉴别肿瘤的良恶性则相对容易。

综上所述，二维超声显示周围神经源肿瘤的声像图特点与相应的病理组织学基础一致，因此，术前采用高频超声初步诊断周围神经源肿瘤，确定肿瘤的大小、形态、性质及与周围神经的关系为手术方案的选择以及充分的术前准备提供了非常重要的参考信息[3]。

[1]梁晓秋.外周神经鞘瘤的超声诊断价值[J].临床超声医学杂志，2010，12（3）：208.

[2]陈遵华，童仙君，等.彩色多普勒超声对浅表组织肿块良恶性的鉴别诊断[J].临床超声医学杂志，2010，12（2）：24.

[3]陈 涛.Ⅰ型神经纤维瘤病周围神经病变的超声诊断[J].中华医学超声杂志，2012，9（10）：858.