补中益气汤异病同治案析

余秋平，霍介格

(1.航天中心医院，北京 100049;2.江苏省中西医结合医院，南京 210028)

补中益气汤［1］为金元四大家李杲所制，为治疗中气下陷的代表方剂，临床主要用于治疗中气下陷引起的发热及胃肠道疾病，由于疗效确切，备受临床各家的推崇。笔者在临床中发现，除以上情况外，本方还可以用于其他疾病，如心律不齐、癌性发热、长期尿血等，只要符合中气下陷这一病机，均可收到良好的疗效，现举病案如下。

1 多源性室性早博

案1:刘女，40岁，患心慌近20年，最初发病时是窦性心动过速，病因不清楚，当时考虑病毒性心肌炎可能，但未能明确诊断。以后遇劳累或感冒后出现上述症状，2年后心动过速发病明显减少，逐渐变成室性早搏，约10年后转为多源性室早，窦性心动过速消失。近5年来室早频发，部分形成三联律或二联律，劳累或情绪变化后，症状明显加重。该患为医务工作者，因该病诊断不明确，且病情时轻时重，故一直未用药物干预。近日工作劳累、心悸乏力明显加重，上症晨起时最为严重，至中午时分症状可以明显缓解，晚间症状也不甚重。纳寐佳，二便调，面色红润，形体壮实，性格开朗，舌淡红、苔薄白而润，脉沉无力。心电图示频发室性早搏多源性，部分呈二联律。辨证属中气不足、心失所养，给予补中益气汤:红参25g，黄芪20g，陈皮、白术各15g，升麻、柴胡各5g，甘草、当归各10g。2付2d量。服后1付心悸乏力明显改善，工作近于常人。2付后心律恢复正常，乏力消失。半年后，逢劳累时心律不齐仍存在，但不甚严重，乏力亦不明显。数年后，工作环境改善前症完全自愈。

按:心悸的病因有多种，本病的发生有虚实的不同，虚证或由于心之气阳的不足，或由于心血的不足。本证无实证的表现，有劳累后加重的特点，伴有明显乏力，结合舌脉应属于虚证的范围。患者面色红润，无失眠、口唇爪甲发白，脉不细，故不考虑血虚。患者无畏寒肢冷等，故不考虑心阳不足。该病的病情轻重与时间具有相关性，表现为晨起重、至中午明显改善的特点，与阳气的运行相关，伴有明显的乏力且与过度劳累有关，故考虑是中气不足所致。验之与方，药到病除。

2 痛经

案2:郑女，35岁，已婚，平素体质较壮。自诉自初潮起每逢月事临潮腰痛殊甚，夜难以寐，腰腹喜得温按，约持续2～3d才能缓解。月经量多，色稍黯，有大量血块，每次月经持续1周多，经期伴有明显乏力和一过性腹泻，腹泻不甚重，大便每日3～6次不等，大量质稀不臭，量不多或中等。腹泻时无腹痛等症，经净则痛止泻停，舌淡红、苔薄白而润、脉沉弱无力。平素无畏寒、肢冷，无气短乏力，性情开朗，纳寐佳，二便调。患者曾多次使用中药治疗，考虑是痛经，并夹大量血块，血块色黯，故考虑瘀血所致，曾多次使用活血化瘀中药，或兼有温经药均未见效。患者痛经、腰痛、喜暖，经期伴有一过性腹泻和乏力等，故考虑是虚证的可能。月经中有大量的瘀血，考虑是因虚致瘀，虚为本，瘀为标。故予以补益中气汤为主:党参 15g，当归、黄芪、陈皮、白术各 15g，甘草10g，升麻、柴胡各5g，茯苓25g，1 付2d 量，服药后痛减泻止。于第2月月经前1周服用前方至经净止，共服用2周中药后，稍有腰痛、无腹泻、乏力等症状。以后再未出现痛经等症。随访多年未再发。

按:痛经［7］有多种证型，该病表现酷似血瘀型，有大量血块，月经量多色紫，但多次采用活血化瘀药均未能获效。本证的特点是痛经，伴有乏力、腹泻为脾经症状，经止后前症尽失，结合脉沉弱，为不足之象。患者月经量不少、色不淡、无面白唇淡等血虚表现，故不符合血虚。患者平素体质较强壮，并无畏寒肢冷等肾阳不足表现，故虽有明显腰痛、喜暖，也暂不考虑肾阳不足所致。结合经期一过性乏力腹泻，经后自止，考虑是经期时血聚于胞宫，气随血下行，显现中气不足之象，所以出现乏力腹泻等症状。该病的表现形式是痛经，其本质是中气下陷。平时该病情不显，但在经期这一特殊时期，由于血聚于下，故中气不足才得以显现，故在治疗时也必须针对这一病机，方能取得疗效。

3 癌性发热

案3:万女，55岁，阴道癌术后3年，直肠浸润，肛门改道，原肛门部位仍有坠胀感，改道瘘口处疼痛，疲劳乏力、口干欲饮，20d前一度发热，最高达38.5℃，连续3d未予处理，发热自退，腹部有时隐痛，近日发热又起，腹部仍有隐痛，困倦嗜睡，尿频量少，大便偶有稀溏，苔薄黄质淡稍黯，脉细。证属气血不足、下焦毒瘀不清，治宜甘温益气，兼以清化瘀毒:太子参、白术、当归、党参、女贞子、旱莲草、失笑散(包)、柴胡各10g，生黄芪、生薏苡仁、仙鹤草、鸡血藤各15g，八月札12g，蛇舌草、半枝莲各20g。2周后复诊热退，诸症缓解。

按:脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则谷气不盛，阳气下陷阴中，故见其发热。恶性肿瘤术后或化疗后多见。临床见症以体温时高时低、或低热不退为特点，伴有周身乏力、食少懒言、心悸气短、大便溏烂难以成形，舌胖嫩有齿痕，脉沉细无力。宜补中益气、甘温除热，方用补中益气汤加减。俾脾气健运，清阳上升，气机通畅，枢机运转，阴火下潜，发热自退。

4 长期粉红色血尿

案4:李某，女，58岁。长期粉红色血尿8年，曾怀疑是丝虫病，给予海群生等治疗无效。曾在湖北武汉、黄石、黄冈、鄂州等地中西医治疗，均无效果。以前是1年数次发作，持续数天后可自行缓解，以后逐渐发展至每月1次，持续10余天，方能自行缓解。此次住院治疗主症除尿血粉红、沉淀分三层外，尚有腰酸痛、腿软、乏力、纳食稍差、大便成形、睡眠可、舌淡红、苔薄白、脉偏大而弱、尺脉沉细弱等。患者血尿，兼有腰酸软、舌淡红、苔薄白、脉偏大而弱、尺脉沉细弱，故考虑是肾之气阴之足，肾气失于固摄，加之久病入络，故予以补肾之气阴为主，兼以凉血祛瘀，方用无比山药丸，加大小蓟、仙鹤草、阿胶、三七等，共服用2周，其间加用止血针剂无效。患者虽有腰酸腿软等肾虚表现，同时还有纳差、乏力，脉无力，考虑是脾虚失于固摄、血溢脉外，用补中益气汤加味:党参 15g，黄芪 30g，当归 10g，白术 10g，陈皮 6g，升麻 3g，柴胡 3g，炙甘草 6g，仙鹤草 30g，三七 3g，大蓟30g。1剂后尿血停止，3剂诸症均明显缓解而出院。出院后继续服用补中益气汤1月，下月未再发尿血，后嘱其改用补中益气丸长期口服巩固，随访5年未再复发。

按:该患者尿血、腰痛腿软、脉弱，极易理解为肾之不足、失于固摄所致的尿血。除以上症状外，患者还有明显的纳差、乏力、脉弱等脾虚症状，此时应考虑到脾失统摄也是血症的重要病因之一。该患者尿血已达8年之久，久病伤及于脾，脾失于运化，故纳差，水谷不化精微，气血无以化源而乏力、脉弱。脾失于统摄，故血溢于脉外发为尿血。本病的尿血，血色淡，非鲜红色，故主虚。脾为后天之本，脾不足亦会累及于肾，故出现腰酸腿软等肾虚表现，但失血一症是由脾虚、中气下陷、气失于固摄所致，故补肾不效，而补脾之后中气得升，统摄之功得以恢复，尿血得止。

补中益气汤是李东垣治疗脾胃虚损、元气不足、阴火上冲的名方。李东垣原用其治疗因饮食喜怒不节、损伤脾胃气虚后，阴火得以上乘土位，症见气短气喘、身热而烦、头痛、口渴、皮肤不任风寒而生寒热、脉洪大而芤者。如果能深入理解补中益气汤方证的病机特点，会发现其临床治疗的病种十分广泛，疗效也十分显著，能治疗诸多的疑难大病。现在常用于不明原因的发热、胃肠疾病、心悸［6］、乏力等病证的治疗。从其主治的临床症状来看，可以说是千差万别，但其病机却是完全一致，即均具有中气虚损甚至是中气下陷的病机特点。因此，无论其临证主症有多大差别，但其在兼证中一定能找到与中气虚损或下陷的相关证据，且其客观体征如舌苔脉象大多均有舌淡红、脉大而弱或沉细而弱等特点。因此在中医辨证中，一定要重视舌苔、脉象的病机提示，甚至在部分病例中其脉象的病机意义，在诊断上往往占据了决定性的作用。

［1］金·李东垣.脾胃论［M］.北京:人民卫生出版社，2005:32-36.

［2］陈五一.甘温除大热的辨治体会［J］.中国中医急症，2009，18(1):144.

［3］孔月睛.补中益气汤治疗抗生素相关性肠炎21例［J］.新中医，2008，40(8):76.

［4］解艳嫣.补中益气汤加减治疗糖尿病性腹泻26例［J］.光明中医，2008，23(8):1156.

［5］胡晓光，赵宇.补中益气汤治疗久泻22例［J］.中国民间疗法，2008(4):28.

［6］李龙骧.补中益气汤临床新用［J］.长春中医药大学学报，2008，24(1):72.

［7］张秀丽，马洪海，刘静，等.辨证运用补中益气汤举隅［J］.河北中医药学报，2009，24(1):35.