胡荫奇病证结合辨治类风湿关节炎经验

唐先平，胡 悦，王 飞

(1.中国中医科学院望京医院风湿免疫科，北京 100102;2.中国中医科学院眼科医院医务处，北京 100040;3.北京市平谷区中医院骨二科，北京 101200)

类风湿关节炎(RA)是一种以慢性、进行性、侵袭性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病，如不经过正规治疗病情会逐渐进展，最终导致关节畸形、功能丧失，具有很高的致残率［1］。胡荫奇教授主张病证结合、辨证施治与辨病用药相结合，强调在符合中医辨证论治原则的前提下，选用一些经现代药理研究证实对类风湿关节炎具有针对性治疗作用的药物，现将其辨治类风湿关节炎的经验总结如下。

1 辨证求因、分证论治

辨是辨别、辨析，证指证候;求因是以病证的临床表现为依据，通过综合分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据。分证是把望、闻、问、切四诊所采集的信息，运用中医理论和辨证分析的方法进行论证、归纳、提炼为某种有特定属性的证候;论治是指确定治则和治法，施之以方药针灸等方法。辨证论治以证候为中心，法随证立，方由法出，“理法方药”要一脉相承，顺理成章。其对类风湿关节炎主张首先要辨证求因，然后再分证论治。

1.1 寒湿痹阻证

证候特点:关节局部冷痛肿胀屈伸不利，遇寒痛增，得热痛减，晨僵、肢体重着，步履艰难、口淡不渴、舌质淡或淡暗、苔白、脉弦紧。辨证求因:寒湿痹阻经络。治法:祛风散寒除湿、宣痹通络。方药:蠲痹汤(《医学心悟》):羌活、独活、桂心、秦艽、海风藤、桑枝、当归、川芎、乳香、木香。加减:风偏胜者加防风、荆芥并重用秦艽;寒胜者加附子、千年健;湿胜者加防己、薏苡仁、萆薢。

1.2 湿热痹阻证

证候特点:关节局部红肿疼痛，触之发热、得凉则舒、口渴不欲饮。晨僵、肢体重着，步履艰难，烦闷不安，小便黄赤、大便不爽，舌质红、苔黄或黄腻，脉滑数或濡数。辨证求因:湿热痹阻经络。治宜清热除湿、宣痹通络。方药:湿热痹协定方(胡荫奇经验方):黄柏、苦参、连翘、虎杖、萆薢、木瓜、穿山龙、清风藤、汉防己。加减:湿重者加苍术、土茯苓，热重者加生石膏、知母;伤阴者加生地、秦艽;湿热蕴毒者加土茯苓、土贝母、漏芦等。

2.3 热毒痹阻证

证候特点:关节局部红肿、疼痛剧烈，触之发热、得凉则痛减，发热口渴，关节活动受限、不能屈伸，晨僵，肌肤出现紫红色斑疹及皮下结节，大便秘结或不爽，小便黄赤，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。辨证求因:热毒痹阻经络。治法:清热解毒、化湿宣痹通络。方药:热毒痹协定方(胡荫奇经验方):土茯苓、土贝母、连翘、苦参、虎杖、漏芦、地龙。加减:湿重者加萆薢、苍术，热灼伤阴者加生地，关节疼痛明显者加穿山龙、秦艽。

2.4 寒热错杂证

证候特点:自觉关节冷痛，但患处触之发热;或自觉患处关节灼热疼痛，但又恶风怕冷;或症见关节红肿灼痛，但遇寒痛甚且患处触之不发热;伴有晨僵、口苦、便秘尿赤、舌质淡、苔白或黄或黄白相间、脉弦或紧或数。辨证求因:寒湿痹阻经络日久，郁而化热或素有湿热内蕴，又外感风寒湿邪，痹阻经络。治法:祛风散寒，清热通络。方药:桂枝芍药知母汤加减:麻黄 、制附子 、杭芍、知母、桂枝、细辛 、汉防己、黄芪、白术 、生甘草。加减:关节肿胀疼痛、痛处固定不移者加全蝎、蜈蚣;恶风、自汗者明显去麻黄加大杭芍、黄芪用量;热象较重者去附子加虎杖、秦艽、忍冬藤。

2.5 痰瘀痹阻证

证候特点:关节漫肿刺痛、痛处固定不移、按之稍硬，患处肌肤紫黯或有痰核、硬结出现，肢体顽麻重着。眼睑浮肿、口唇暗红或淡暗、舌体胖大边有齿痕、舌质暗红或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉滑细或弦涩。辨证求因:痰瘀痹阻经络:治法:活血化瘀，祛痰通络。方药:痰瘀痹协定方(胡老师经验方):白芥子、莪术、土贝母、赤芍、清风藤、穿山龙、僵蚕。加减:痰重者加胆南星、半夏;瘀重者加水蛭、三七;疼痛较剧者加穿山甲、皂角刺、乌稍蛇。

2.6 肝肾亏虚证

证候特点:肢体关节变形或僵硬强直，活动不利，肌肉萎缩，形体消瘦，腰膝酸软。头晕、心悸、气短、舌质淡、苔薄白或白滑，脉沉细弱。辨证求因:肝肾亏虚，筋骨络脉失养。治法:补益肝肾，固本通络。方药:固本通痹协定方(胡荫奇经验方):山萸肉、巴戟天、当归、鸡血藤、青风藤、肉苁蓉、黄芪。加减:关节肿胀甚者加白芥子、胆星;关节疼痛甚者加穿山甲、老颧草。如阴血虚、咽干耳鸣、失眠多梦、五心烦热、盗汗者，加生地、地骨皮、夜交藤。

2 病证结合、分期制宜

类风湿关节炎作为一种疾病，在其发病过程中，素体虚弱、正气不足、腠理不密、卫外不固，是引起类风湿关节炎的内在因素，风、寒、湿、热等邪侵袭是其发病的外因。类风湿关节炎病久不愈，气血津液运行不畅，可内生痰瘀，痰瘀互结，阻闭经络，深入骨骱，而致难以祛除。就其病因病机、发病机制、临床表现及转归上必有其规律性(共性)，但反映到每一位类风湿关节炎患者身上，由于先天禀赋、后天的居住环境、饮食营养、发病诱因及体质类型之不同，又各有特点(个性)，因此临床治疗时既要针对每位病人的特点进行辨证论治，又要针对类风湿关节炎的发病机制及其疾病发展规律进行辨病治疗，分期制宜。一般根据类风湿关节炎的病程及双手关节的X线改变分为早期、中期及晚期，但又常根据患者的病情轻重、发展趋势及实验室指标(血沉、CRP、免疫球蛋白)分为活动期和缓解期。胡荫奇认为，根据临床实际把类风湿关节炎分为早期、活动期、缓解期3期，更有利于临床辨证治疗。

类风湿关节炎早期是指以2009年ACR/RULAR类风湿关节炎最新诊断标准确诊为类风湿关节炎，且病程在1年以内者。活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现，缓解期即是稳定状态和相对静止阶段，急性期经过治疗病情稳定后，可转入缓解期。近年来研究发现，RA滑膜炎在最初1～2年内进展很快，50% 的关节软骨及骨破坏在此期发生，所以类风湿关节炎的早期诊断与早期治疗十分重要。

胡荫奇主张在治疗早期类风湿关节炎时，在辨证论治的基础上，应及时选用一些现代药理研究具有抗肿瘤作用的中药如莪术、半枝莲、白花蛇舌草及猪苓等，以抑制滑膜细胞的过度增生，减轻滑膜炎症，从而减轻或防止关节软骨及骨破坏的发生。

对类风湿关节炎活动期多主张从湿热毒瘀论治。常用方药(清利解毒通络方胡荫奇经验方)为:黄柏 、土茯苓、土贝母 、忍冬藤 、穿山龙、徐长卿、莪术等。方中土茯苓味甘淡、性平，入肝胃经，功擅清热解毒、利湿消肿，通利关节为君药;穿山龙味苦、性平，具有舒筋活血、化痰通络，祛风止痛为方中臣药;土贝母味苦、性微寒，既能清热解毒，又能消肿散结，与土茯苓相须为用，为治疗风湿热痹之良药;黄柏苦寒与土茯苓配合，清热利湿之力尤强;徐长卿辛温祛风湿止痹痛，与穿山龙相伍祛风通络止痛效果明显;莪术辛散苦泻温通，可通行经络以逐瘀，三药共为佐药;忍冬藤甘寒，具有清热通络、消肿止痛之功效，在方中兼作引经之药，以助药力直达病所。方中7味药物配伍使用，共奏清热解毒、利湿消肿、祛风止痛之功。

对于类风湿关节炎缓解期的患者亦主张坚持用药，以巩固治疗效果，防止病情发展。胡荫奇根据类风湿关节炎骨侵蚀的特点，总结出对类风湿关节炎骨侵蚀具有一定防治作用的加减痹愈汤(胡荫奇经验方)。加减痹愈汤是以胡荫奇为主的课题组在进行国家中医药管理局课题——类风湿关节炎病证候结合治疗优化方案研究过程中，筛选优化出的具有一定抗骨侵蚀作用的有效方剂(主要组成:骨碎补12g，山萸肉 15g，青风藤 15g，莪术 10g，法半夏 10g，土贝母15g，其中骨碎补、山萸肉为君药，青风藤、莪术为臣药，土贝母、法半夏为佐药)。六药合用共奏滋补肝肾、强筋骨、化痰祛瘀之功效，使肝肾得补、筋骨得强、痰瘀祛、经络通而痹病除。

3 临床用药匠心独运

胡荫奇在临床治疗类风湿关节炎时，强调在符合中医辨证论治原则的前提下，选用一些经现代药理研究证实对类风湿关节炎具有针对性治疗作用的药物。如现代药理研究表明，有些中药如青风藤、穿山龙、莪术、土贝母等具有免疫抑制作用;多数补肾中药如巴戟天、肉苁蓉、菟丝子等具有类激素样作用和免疫调节作用;许多清热凉血和清热解毒药可以有效降低类风湿关节炎炎性指标。如在临床观察中发现，生地榆、侧柏叶、丹皮、土贝母、土茯苓、蒲公英、漏芦、连翘等具有一定的降低血沉(ESR)及C-反应蛋白(CRP)的作用;而部分补肾活血及祛风湿药如山萸肉、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、莪术、赤芍、土贝母、穿山甲、桃仁、红花、川芎、老鹳草、豨莶草等则可以有效降低类风湿因子滴度;而清热利湿药如防己、萆薢、木瓜、薏苡仁、泽泻、猪苓等具有降低血浆免疫球蛋白水平的作用。若病人就诊时正在服用激素，随着激素的撤减常有不同程度的肾上腺皮质功能减退现象，临床表现以肾虚为主，补肾中药不仅具有部分激素样作用，而且能够对抗外源性激素引起的内抑制，改善肾上腺皮质细胞的储备功能，提高肾上腺皮质细胞的稳定性，改善下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的功能紊乱，进而改善患者的一般症状，防止和减轻激素副作用的发生。故在激素撤减时应酌情增加补肾中药，以平补肾阳肾阴或补肾助阳、性质柔润、药力缓和之品为主，如菟丝子、黄精、锁阳、补骨脂、山萸肉、巴戟天、肉苁蓉、覆盆子等;若患者经中药汤剂治疗2～3个月，炎性指标(ESR、CRP等)改善不明显，特别是RF居高不下者，可以考虑应用具有较强免疫抑制作用的中药制剂，如雷公藤多甙片、正清风痛宁或白芍总苷胶囊等。胡荫奇的用药经验是辨病治疗必须以辨证治疗为基础，选择那些既符合中医辨证规律又对类风湿关节炎的某些病理环节有针对性的药物，一般临床疗效较好，若只是按照某些中药的药理学作用而不顾中医自身的辨证规律用药，则很难达到理想效果。

4 临床常用治疗类风湿关节炎的药对

在临床治疗类风湿关节炎时，强调在符合中医辨证论治原则的前提下，选用一些经现代药理研究证实对类风湿关节炎具有针对性治疗作用的药物，经过多年的临床实践，总结出几组具有固定的配伍关系疗效显著的对药(药对)，下面介绍临床常用药对。

4.1 土茯苓与土贝母

土茯苓味甘、淡，性平入肝、胃经，具有解毒、除湿、通利关节之功。《本草正义》:“土茯苓利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”;土贝母味苦、性微寒，归肺、脾经，既能清热解毒，又能消肿散结。二者配伍功擅清热解毒、利湿消肿散结、通利关节，是治疗风湿热痹的要药良对，适用于类风湿关节炎早期或活动期，外周关节红肿热痛、曲伸不利、风湿指标升高、舌红苔黄腻、脉滑数者，对于降低风湿指标、缓解外周关节肿胀疼痛、改善关节功能有良效［2，3］。

4.2 青风藤与穿山龙

青风藤辛苦温，入肝、脾，祛风除湿、通经活络兼能行痰;穿山龙苦、微寒，入肝、肺经，祛风除湿、活血通络，并有祛痰止咳、凉血消痈的作用。两药配伍辛开苦泄温通相须为用，共同起到祛风除湿，化痰祛瘀通络的作用，临床常用于风寒湿热痹阻经络引起的腰背肢节疼痛，特别是对缓解晨僵有良效。现代药理研究证实，青风藤主要成分为青风藤碱，青风藤碱具有镇痛、抗炎和抗风湿作用，其作用机理可能与其释放组织胺、抑制组织胺酶活性、提高细胞内cAMP水平、兴奋垂体-肾上腺系统及吗啡样镇痛作用有关，与抗组织胺药合用不仅可增强镇痛作用，并能减轻其副作用。由于青风藤具有促进组织胺释放的作用，部分病人服药初期常出现皮肤发痒、面部潮红、发热、皮疹、头晕、恶心等副作用。穿山龙主要成分为薯蓣皂甙等多种甾体皂甙，在体内有类似甾体激素样的作用，可有效抑制过敏介质释放，具有明显的抗炎、止咳、平喘、祛痰的作用，与青风藤配伍不仅能增强青风藤的镇痛、抗炎和抗风湿作用，而且还能减轻其副作用［2，3］。

4.3 生地与丹皮

生地苦甘、寒，有清热凉血、养阴生津之功，丹皮味苦、辛、性寒，有清热凉血、活血散瘀作用。二药相伍，则清热凉血之力增强，共奏清热凉血、活血散瘀止痛之功。对于治疗类风湿关节炎热毒痹阻筋脉关节所致的关节红肿热痛、筋脉拘急或系统性红斑狼疮血分热毒壅盛所致面部及周身的斑疹、结节及肢体关节疼痛有良效。

4.4 骨碎补与威灵仙

骨碎补苦、温，归肾、肝经，具有补肾强骨、续伤止痛作用，治疗肾虚腰痛、耳鸣耳聋、牙齿松动、跌扑闪挫、筋骨折伤;威灵仙辛散温通，性急善走，作用颇为快利，且能走表又通经络，既可祛在表风湿，又可化在里之湿，通行经络以止痛。两药一补一通，相须为用，补肾祛风湿通经络作用更强。现代药理研究证实，骨碎补具有增强成骨细胞的功能与活性，促进新骨形成，并同时作用于成骨细胞，抑制其产生或分泌一些破骨细胞促进因子，使破骨细胞生成减少，影响骨的吸收［4］。骨碎补提取液可抑制骨髓体外培养中破骨样细胞的生长，主要抑制破骨母细胞向成熟破骨细胞转化，但与浓度有关［5］。威灵仙具有以下作用:(1)抗炎、镇痛作用。威灵仙具有显著抗炎、镇痛及促进平滑肌运动的作用，可对抗平滑肌痉挛。威灵仙煎剂对热刺激引起的疼痛反应能明显提高小鼠的痛阐值，且酒炙品的镇痛作用较强且持久。威灵仙注射剂及其大剂量煎剂对冰醋酸引起的小鼠扭体反应具有抑制作用，并表现出显著的镇痛作用，其镇痛与秦艽具有协同作用;(2)松弛平滑肌的作用。研究证明，威灵仙有效成分可使咽部或食道中下端局部平滑肌痉挛得以松弛，且增加其蠕动而使梗于咽或食道诸骨下移，二者相伍为用而起到抗炎镇痛、抑制骨侵蚀、改善骨质疏松的作用。

4.5 山萸肉与白芍

山萸肉性温味甘酸，归肝、肾经，具有补益肝肾、收敛固涩之功，既能补肝肾之阴又能温补肾阳，为平补阴阳的要药。白芍苦、酸、微寒归肝经，具有平抑肝阳、养血敛阴、柔肝止痛作用。二者配伍，山萸肉补益肝肾治其本，白芍柔肝缓急止痛治其标，相须为用，标本兼治，是治疗肝肾亏虚为主要表现的类风湿关节炎不可多得的良药效对。现代药理研究证实，山茱萸总甙具有免疫调节及抗炎作用，对大鼠佐剂性关节炎有明显的防治作用。白芍提取物对大鼠蛋清性急性炎症有显著抑制作用，对棉球肉芽肿亦有抑制增生作用。白芍总甙对大鼠佐剂性关节炎有明显防治作用，具有明显的抗炎及免疫调节作用;二者配伍具有协同作用，可以增强其免疫调节及抗炎作用，从而对类风湿关节炎有良好的治疗作用［2，3］。

［1］栗占国，张奉春，等.类风湿关节炎［M］.北京:人民卫生出版社，2009:6.

［2］胡荫奇，唐先平，等.风湿病临床常用中药指南［M］.北京:科学技术文献出版社，2005:221-253.

［3］颜正华.中药学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2006:216-1089.

［4］黄永明，曾意荣.骨碎补提取液对体外分离破骨细胞性骨吸收的作用［M］.中国中医骨伤科杂志，2003，12(6):4-7.

［5］刘金文，黄永明，等.中药骨碎补对大鼠骨髓破骨细胞体外培养的影响［M］.中医研究，2005，8(7):5-7.