丁樱教授小儿肾性血尿证治经验

都修波

薪火传承

丁樱教授小儿肾性血尿证治经验

都修波

（河南中医学院第一附属医院儿科，郑州450000）

肾性血尿；尿血；证治经验

血尿是指尿中红细胞排出异常增多，若尿液中红细胞≥3个／HP，为镜下血尿；若尿中红细胞＞50个／HP，多为肉眼血尿，外观呈红色或呈洗肉水样或含有血凝块。血尿是儿科泌尿系统疾病最常见的症状，根据尿中红细胞的形态，可以鉴别是肾小球性血尿，还是非肾小球性血尿。

肾性血尿是指血尿来源于肾小球，临床上表现为单纯性血尿，或血尿伴蛋白尿，多见于原发性肾小球疾病，如急慢性肾小球肾炎、肾病综合征肾炎型、IgA肾病、系膜增生肾小球肾炎、局灶性肾小球硬化症，及继发性肾小球疾病如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。血尿长期反复发作，病程缠绵，如果治疗不彻底，反复迁延或失治误治，病情得不到有效的控制，最终会导致肾功能衰竭，是临床比较顽固的病症，目前仍无特殊的治疗方法。丁樱教授系全国第四批名老中医药学术经验指导老师，在近40年小儿肾脏病的临床实践中，治疗小儿肾性血尿积累了丰富的经验，现将导师其经验总结如下。

1 病因病机认识

肾性血尿属于“尿血”的范畴，（《内经》称之为“溲血”，“溺血”。尿血与血淋不同，两者虽然都是尿中带血，但尿血尿道多无疼痛，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，终不若血淋之滴沥涩痛，痛苦难忍。故一般以痛为血淋，不痛为尿血。如《证治要决》云：“痛者血淋，不痛者尿血。”

尿血之证，多因热扰血分而致。发病部位主要在肾和膀胱。热聚下焦，损伤脉络，热扰血分，营血妄行，渗于水道，使血随尿出。如《素问·气厥》说：“胞移热于膀胱，则癃，溺血。”《素问·四时刺逆从论》：“少阴有余……涩则病积、溲血。”《金匮要略·五脏风寒积聚》云：“热在下焦者则尿血。”《太平圣惠方·治尿血诸方》云：“夫尿血者，是膀胱有客热，血溶于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”丁樱教授临床上将其病因病机常概括为以下几个方面：

1.1风热伤络小儿脏腑娇嫩，形气未充，外易为六淫所伤，机体感受风热，风热犯肺，母病及子，热毒扰肾，损伤血络，迫血妄行，而致尿血。诚如《诸病源候论·血病诸候》所言：“风邪入于少阴则尿血。”

1.2湿热下注小儿饮食不节，恣食香辛肥甘之物，酿生湿热，或外感湿热邪气，蕴结于下焦，下注于肾和膀胱，灼伤肾络，血溢溺道，故为尿血之证。

1.3阴虚火旺根据小儿生机蓬勃，发育迅速，为纯阳之体，阴常不足，阳常有余，阴液易亏，虚火易亢的特点，素体阴虚，久病之后或温病后期，肝肾阴虚，阴不制阳，虚火内动，灼伤血络，血溢脉外，循溺道而出，发为尿血之证。

1.4气阴两虚久病不愈或温热病后，耗气伤阴，气阴两虚，气虚统摄无权，阴虚火热内扰，血液不循常道而溢出脉外而为尿血。

1.5脾不统血小儿脾常不足，加之饮食不知自节，易损伤脾胃，影响气血化生，或久病气虚，或慢性失血，气随血耗，以致脾气虚弱，失于统摄，不能约束血液在脉内正常运行，而溢于脉外，发为尿血。

1.6脾肾气虚脾主运化，为气血生化之源，为后天之本而主统摄，肾藏精，主闭藏，为先天之本而主封藏固摄。若先天禀赋不足，后天失于调养，以致脾肾两虚，脾虚则中气不足，统摄无权，血随气陷；肾虚则下元空虚，封藏失职，血随尿出。正如《景岳全书》所曰：“盖脾统血，脾气虚则不能摄血、化血，肾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”

1.7瘀血阻滞离经之血即是瘀血，瘀血既是本病的病理产物，又可导致或加重出血，离经之血阻于肾络，妨碍气血运行；久病不愈，久病入络，肾虚络损，气机不畅，气滞血瘀，瘀血内阻，血不循经而见尿血。正如《素问·调经论》所云：“孙络水溢，则经有留血。”《素问·缪刺论》也说：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，……此上伤厥阴之脉，下伤少阴之络。”

2 证治分型

丁樱教授根据本病的病因病机，将小儿肾性血尿分为风热伤络型、湿热下注型、阴虚内热型、气阴两虚型、脾不统血型、脾肾两虚型、瘀血阻滞型等进行辩治。

2.1风热伤络型临床可见尿血始于发热恶风、颜面浮肿之后，常见鼻塞流涕，咽痒咳嗽，咽干咽痛，口渴喜饮，尿血鲜红，舌红，苔薄黄，脉浮数，治以疏风清热，凉血止血，方以丁氏清热止血颗粒合银翘散加减，药用：金银花、忍冬藤、连翘、竹叶、牛蒡子、荆芥、薄荷、芦根、生地黄、牡丹皮、丹参、墨旱莲、赤芍、三七、小蓟、茜草、海风藤、甘草等。血分热胜者，加水牛角粉、乌梅；咽干咽痛者加凌霄花，眼面目浮肿者加车前草。（丁氏清热止血颗粒由生地黄、牡丹皮、丹参、墨旱莲、赤芍、三七、小蓟、茜草甘草等组成）

2.2下焦湿热型临床可见尿中带血，血色鲜红，尿道

有灼热感，频数短涩，滴沥不爽，小腹胀满不适，腰部痠痛，口苦纳呆，心烦口渴，夜寐不安，舌苔厚腻，脉滑数。治以清热利湿，凉血止血。方药丁氏清热止血颗粒合八正散加减。药用：萹蓄、瞿麦、滑石、栀子、车前子、通草、竹叶、芦根、生地黄、牡丹皮、丹参、墨旱莲、赤芍、三七、小蓟、茜草、藕节、络石藤、甘草等。血尿重者加大蓟、白茅根。皮肤疔疖肿毒者，加蒲公英、紫花地丁、野菊花。

2.3阴虚火旺型临床可见尿血反复发作，血色鲜红，时或淡红，头晕心悸，耳鸣目眩，潮热盗汗，五心烦热，夜寐不安，咽干口渴，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数或弦细。治以滋阴清热，凉血止血，方以丁氏清热止血颗粒合知柏地黄丸加减，药用：知母、黄柏、生熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、地骨皮、土茯苓、泽泻、丹参、女贞子、墨旱莲、赤芍、三七、小蓟、茜草、生蒲黄、忍冬藤、甘草等。腰膝酸软著者加川杜仲、怀牛膝。

2.4气阴两虚型临床可见血尿时轻时重，劳累后加重，平时以少量镜下血尿为主，稍有劳累即见肉眼血尿，神疲乏力，气短懒言，食少纳差，腰痛腿软，手足心热，口干咽燥，口渴欲饮，大便干结，舌质淡红少苔，脉弦细或沉细。治宜益气养阴，凉血止血。方以丁氏清热止血颗粒合参芪地黄汤加减，方用：太子参、生黄芪、菟丝子、桑寄生、麦冬、玄参、五味子、生地黄、牡丹皮、丹参、墨旱莲、首乌藤、赤芍、三七、小蓟、茜草、白茅根等。食欲不振加焦麦芽、炒山楂。

2.5脾不统血型临床可见久病尿血，血色淡红，精神困顿，浮肿尿少，体倦乏力，口淡纳呆，腹胀便塘，面色萎黄，可兼见肌衄、齿衄，舌质淡红，苔白或厚腻，舌边有齿痕，脉沉弱。治以健脾益气，摄血归经，方以归脾汤加减：党参，黄芪，白术，当归，茯苓，龙眼肉，山药、薏苡仁、木香、炒蒲黄、藕节炭、三七粉、鸡血藤、炙甘草等。肌衄齿衄加阿胶珠、白及。

2.6脾肾气虚型临床可见血尿反复发作，尿色淡红或以镜下血尿为主，劳则加剧，神疲气短，肢软无力，倦怠懒言，面萎无华，头晕耳鸣，食少便溏，腰膝酸软，腰痛不适，舌淡苔白有齿痕，脉细弱。治以健脾益气，补肾固摄，方以四君子汤合无比山药丸加减，药用：党参、茯苓、白术、山萸肉、泽泻、熟地黄黄、茯苓、巴戟天、怀牛膝、山药、杜仲、菟丝子、肉苁蓉、炒蒲黄、侧柏炭、三七粉。头晕耳鸣者加炒枣仁、生龙骨。

2.7瘀血阻滞型临床可见顽固性持续镜下血尿及肉眼血尿，久治不愈，伴腰、腹部疼痛，胀痛或刺痛，且痛有定处，固定不移，夜间加重，唇舌紫暗，舌质暗有瘀点瘀斑，脉细涩。治以行气活血，化瘀止血，方以用血府逐瘀汤加减。药用当归、川芎、赤芍、生地黄、桃仁、红花、柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、木香、丹参、牡丹皮、大血藤、三七粉等。局部刺痛，固定不移，加血竭、水蛭。

3 证治经验

3.1明晰尿血的病机特点丁樱教授认为尿血的病机特点，体现在热、虚、瘀三个方面。热证有虚实之分，风热伤络及湿热内蕴属于实热之证，阴虚火旺、气阴两虚属于虚热之证；虚证则有阴虚、气虚、气阴两虚、脾虚、肾虚之分。“离经之血即是瘀血”，瘀血亦有虚实之分，有因风热湿热之邪，阻滞肾络致瘀者为实，有脾肾气虚，脾不统血，无力运血摄血致瘀者，有阴虚火旺，煎熬血液致瘀者属虚。临床上热、瘀、虚往往两两并见，或三者并见，表现为本虚标实，虚实夹杂之证，治疗上应明辨虚实、分清孰轻孰重，不要拘泥于一方一证，要善于变通，灵活用药，才能取得好的疗效。

3.2重视咽部的辨证治疗肾病多继发于感染之后，包括呼吸道感染、皮肤感染、泌尿系感染及消化道感染，其中呼吸道感染最为常见，咽部充血、疱疹，扁桃体糜烂、化脓等炎症刺激可诱发或加重肾病，出现镜下血尿或肉眼血尿，咽部症状轻则血尿轻，咽部症状重则血尿重，咽部感染的程度与血尿的轻重密切相关。临床上很多肾病患者常有不同程度的扁桃体炎反复发作，尤其是Ig A肾病，往往在上呼吸道感染的同时出现同步血尿。祖国医学认为咽喉是足少阴肾经的循行部位，《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉：其直者：从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。可见咽喉是外邪侵犯少阴、扰袭肾脏的重要渠道。外邪侵袭，经皮毛或口鼻而入，化热化火，壅结于咽喉，可致咽充血，咽后壁滤泡增生，热盛则肉腐，可致扁桃体红肿、化脓。咽喉热毒结而不散，循经下行，灼伤肾络，从而诱发或加重血尿。丁樱教授常在辨证治疗的同时，加入凌霄花、猫爪草、冬凌草、桔梗、木蝴蝶等，以清热解毒，清利咽喉。对于咽喉部的感染，丁樱教授指出要遵循“祛邪务尽、善后务细”的原则，务必彻底清除咽部感染灶，有利于肾性血尿的恢复，减少血尿的复发。

3.3血尿治疗不能一味止血血尿属于血证的范畴，血证的治疗，先贤有“急则治其标”之谓，唐容川在《血证论·卷二·吐血》指出：“……此时血之原委，不暇究治，惟以止血为第一要法”。对于出血急症首先要立即止血，以免气随血脱形成脱证，危及生命，止血是血证治疗的重要治法。丁樱教授强调，对于血尿的治疗不能单纯的见血止血，一味地堆砌止血药物，而应止血与活血药物并用，强调活血化瘀贯穿血尿治疗始终。无论血尿之新久，病程之长短，在止血药的同时适当配伍活血化瘀药，或使用既能止血又能活血的药物，做到止血而不留瘀，从而提高止血的疗效。若单纯使用大量止血药，出血虽止，往往有留瘀之弊，瘀血留滞，脉络受阻，反而会加重出血，或使出血复发。临床常可见到医者一见肉眼血尿或镜下血尿，急于止血，遍投各种止血之药，仍不能奏效者，因此治疗血尿之证，应治病求本，治本求源，本病除祛，痼疾立愈。正如《医宗必读》所云：“见痰休治痰，见血休止血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生止勿耗气，精遗勿涩。明得个中趣，方为医中杰。”明代医家周之干亦说：“见病医病，医家大忌。盖病有标本，……若见一证，即医一证，必然有失。”只有针对病机，辨证准确，有的放矢，才能收到预期的疗效，针对血尿不同的本质，虽仅用1～2味止血药，亦能取得理想的效果。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.07.049

1672-2779（2013）-07-0080-02

韩世辉

2013-03-21）