电子病历存在的问题探讨

徐昕卓 胡建方

（1 浙江省慈溪市皮肤病医院，慈溪315318；2 中国人民解放军第一八一医院，桂林541002）

现阶段使用电子病历的医院越来越多，如何及时发现在使用过程中出现的相应问题，并积极正确的处理，可加强电子病历的正规系统化管理。我们通过对住院电子病历的环节质量和出院归档病历的终末质量检查，发现医院电子病历存在的主要问题是不适当的复制品拷贝，使病历的真实性、准确性降低，制约着病历质量的提高，使病历在医疗、教学、科研、法律和医疗保险等方面的使用价值受到影响，一旦发生医疗纠纷，将使医院处于被动局面。现就存在问题的原因及改进意见讨论如下。

1 存在问题

1.1 不适当的复制使病历失真 如男性患者出现了 “月经生育史”；儿童病历中出现了爱人及子女健康等 “张冠李戴”现象，有的将年龄、入院日期写错。病历陈述者系为爱人代诉，现病史却写为自诉等。更为多见的是同一病种的不同病人其病史、体检、诊断分析、诊疗计划等完全一致。同一病种由于个体差异，其临床表现、体征以及对药物反应和预后是不尽相同的，如果千篇一律，易导致诊治失误。

1.2 不适当的复制使病历内容前后矛盾 如主诉间歇性腹痛1年，而现病史却为间歇性腹痛1月；主诉发热、咳嗽1周，现病史却写发病以来无发热；主诉头痛、呕吐2天，现病史却无恶心、呕吐等，这种前后矛盾现象使病史内容前后脱节，层次混乱。

1.3 不适当的复制使病历中重复内容增多 入院记录中的现病史和体格检查内容反复在首次病程记录、上级医师查房记录、阶段小结、出院小结中重复出现。住院时间长者甚至每个月的阶段小结重复同一内容，缺乏特点。

1.4 首页填写不全或错误 在终末病历质量检查中发现首页中院内感染、并发症、药物过敏、抢救次数、血型等项目经常漏填；对确诊天数、治愈天数、治疗结果判断等项目填写错误。首页是医院医疗指标统计的原始基础资料，如果填写不全、错填直接影响医院医疗指标的准确性。

1.5 文字及标点符号错误 由于操作时不细心，事后不检查，致错别字、错误的标点符号屡见不鲜，有的将“左”写成“右”，“上”写成“下”，腹部写成胸部，病历中的标点 “，”、“、”不分，有的一句话重复二遍或一句话未完成就接下一句。

2 原因分析

2.1 对病历质量重要性认识不足 问病史三言两语，体检走过场，未能进行思维加工，就将现成的病历模块进行复制，复制后又未按实际情况进行网上修改。

2.2 上级医师对网上病历修改不够重视 目前医院中低年资住院医师、进修医师较多，加上实习医生也在网上练习病历书写，这些医生基本功尚未完全过关，如果带教医生和上级医生完全放手地交给他们完成，平时不注意在网上修改、指导，当病人出院时将病历打印出来，科主任忙于签字，来不及仔细过目即归档，势必造成终末质量存在许多缺陷。

2.3 各科室都制定了本科常见病种的病历模块 这使临床医生完成病历更加快捷、方便；但也为一些医生不适当的进行复制提供了条件。况且，病历模块本身也并不完善。因此，不按实际情况进行修改的复制，既影响医生基本功的训练，也影响医生业务水平的提高。

3 改进意见

3.1 加强教育 增强责任心和法制观念 书写病历时要杜绝盲目复制，要学习相关的法律法规，提高遵守法律法规的意识，防止在发生医疗纠纷或司法取证时，出现病历内容失真，导致医院举证不利的现象。使医生认识到，病历单纯作为医疗工作记录的时代已经过去，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭证作用越来越大。因此，病历的质量不再是内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的监督及法律的约束。所以，医务人员必须重新审视病历的作用，从法律的高度来看待，以证据的程度来对待。

3.2 充分发挥科主任工作站的作用，加强网上环节质量监控 主治医生要加强自查，发现错误及时修正。院质控办定期下科，在科主任工作站上检查，发现问题当即反馈，与终末质量检查相结合作为评定科室每月质控评分的重要部分。病历质量需要科主任大力配合及支持，科主任在查房前，应认真查看电子病历，做到心中有数。查房后针对病人实际病情在网上指导下级医生对存在的问题修正。对新入院、疑难、危重、大手术病例要做到实时质量监控，把问题杜绝在病历形成过程中，而不留到终末。

3.3 加强岗前培训 凡外来进修医生、新毕业来院医生，除在质控科集中1～2周培训外，下科后仍要结合本科室情况，指定专人带教培训一个时期，经考核合格后方能独立工作。实习医生一般不宜使用医生工作站书写病历，应以手写病历为主。

要及时发现与总结电子病历存在的问题，并认真加以分析、研究，在临床应用中不断加以改进。只有这样，才能更好地使电子病历方便临床医生、利于科研统计，做到更加合法化、秩序化。