鼻内镜下三线减张法鼻中隔成形术96例疗效分析

汤建芬 耿曼英 魏秀芬

·短篇论著·

鼻内镜下三线减张法鼻中隔成形术96例疗效分析

汤建芬 耿曼英 魏秀芬

目的 观察鼻内镜下三线减张法鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲的疗效。方法 回顾性分析96例鼻中隔偏曲患者, 均行鼻内镜下三线减张法鼻中隔成形术。结果 术后随访3~12个月, 79例治愈, 17例好转。结论 三线减张法矫正鼻中隔, 保留了鼻中隔的大部分硬质支架, 具有创伤小, 严重并发症少等优点, 值得临床推广。

鼻中隔偏曲；鼻中隔成形术；三线减张；鼻内镜

鼻中隔偏曲是指由于鼻中隔偏向一侧或两侧, 或者局部有突起, 进而引起鼻腔功能障碍和症状的一种疾病, 其临床常见症状为鼻塞、头痛、鼻出血等。传统的鼻中隔粘膜下切除术虽能矫正偏曲的鼻中隔, 缓解症状, 但由于大面积的鼻中隔软骨和骨质被切除掉, 造成鼻中隔主要的支架缺失, 从而导致鞍鼻、鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔等并发症的发生［1］。韩德民等［2］提出的鼻内镜下三线减张鼻中隔成形术, 可最大限度地多保留鼻中隔软骨及骨质, 避免上述并发症的发生。郑州大学第二附属医院耳鼻喉科自2010年02月至2013年01月, 对96例鼻中隔偏曲的患者施行鼻内镜下三线减张法鼻中隔成形术, 效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年02月至2013年01月本院耳鼻喉科收治的行鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术患者96例, 所有患者均无鼻部手术史, 其中男67例, 女29例；年龄18~51岁, 平均31.3 岁；病程1~24年, 平均3.2年。鼻中隔偏曲致不同程度鼻塞, 影响正常工作、生活者74例；致头痛者22例；致反复鼻出血者19例；伴过敏性鼻炎者11例；伴慢性鼻-鼻窦炎者21例；伴鼻息肉者13例。全部患者术前经鼻内镜检查以及鼻窦CT冠状位或轴位扫描确认为鼻中隔偏曲,其中“C”型偏曲18例, “S”型偏曲23例, 偏曲呈尖锥样突起的骨棘(矩状突)14例, 偏曲呈由前向后的山嵴样突起的骨嵴20例, 复杂偏曲21例。

1.2 手术方法 根据病变范围、患者耐受和合作程度选择局麻或气管插管全麻。无论局麻或全麻, 切口前均以1%利多卡因液加适量0.1%肾上腺素液于鼻中隔切口处行局部浸润麻醉。于偏曲侧鼻前庭皮肤-黏膜交界处作“(”型切开,并向鼻底稍延伸。于鼻内窥镜直视下分离切口侧黏软骨-骨膜, 向后上至筛骨垂直板及犁骨的后上部, 向后下至鼻中隔软骨下端、上颌骨鼻嵴与犁骨接合处。①减张第二张力线：用剥离子断开鼻中隔软骨与筛骨垂直板的连接, 进入对侧黏骨膜下, 将筛骨垂直板充分分离后, 适当咬除鼻中隔后端的软骨及筛骨垂直板前缘的骨质。②减张第一张力线：于鼻前庭切口稍后处, 切透鼻中隔软骨, 适当分离对侧黏软骨膜,将鼻中隔软骨前缘约2~3 mm宽的软骨条切除。③减张第三张力线：分离并断开鼻中隔软骨、上颌骨鼻嵴、犁骨三者的连接, 从而将鼻中隔软骨下缘与后缘游离开, 去除鼻中隔软骨下缘3~5 mm宽软骨条。根据具体情况, 向下凿除偏曲的上颌骨鼻嵴、腭骨鼻嵴, 向后咬除偏曲的犁骨。④特殊处理：若鼻中隔软骨有明显的偏曲, 在软骨凹面作“十”字或“井”字划痕, 可起到拉直软骨的作用；如筛骨垂直板高位重度偏曲, 用咬骨钳夹持筛骨垂直板使其骨折即可。

合并鼻甲肥大者行鼻内镜下鼻甲成形术；伴过敏性鼻炎者行双侧中鼻甲部分切除术；合并慢性鼻窦炎、鼻息肉的患者同期行鼻内镜下鼻腔鼻窦手术。术毕于双侧鼻腔对称填塞膨胀海棉, 起到止血及支撑作用, 可预防鼻中隔血肿的发生, 48 h后将填塞物拔除。术后给予预防感染等对症治疗。

1.3 疗效评价 术后3个月对所有患者进行随访, 根据手术前、后鼻中隔偏曲所致相关症状的改善情况进行评估。评价标准［3］如下：①治愈：鼻中隔矫正满意, 引起鼻部疾病的诱因解除, 症状消失；②好转：鼻中隔矫正满意, 自觉症状较术前减轻, 鼻塞由持续性转化为交替性, 或变应性鼻炎、鼻出血等症状发作频率减少；③无效：鼻中隔矫正不满意,鼻腔通气未改善, 症状无好转。

2 结果

术后随访3~12个月。79例(82.3%)治愈, 鼻塞、头痛、鼻出血等症状缓解。17例(17.7%)好转, 症状较术前减轻。1例合并慢性鼻窦炎者出现中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连, 鼻内镜下分离粘连带后明胶海绵湿敷地塞米松置粘连处, 每3d行鼻腔清理并更换明胶海绵, 2周后痊愈。96例患者均一次手术成功, 均无外鼻畸形、鼻梁塌陷、鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、脑脊液鼻漏、鼻中隔摆动等并发症发生。

3 讨论

鼻中隔偏曲的患病率既往报道在16%~79%, 亚洲人因头颅前后径较短, 鼻腔较小, 鼻中隔偏曲的患病率可能会更高,应得到足够的重视。鼻中隔偏曲既影响偏曲侧鼻腔的通气功能, 还影响对侧鼻腔的生理功能和鼻窦的通气引流［2］, 最终引起鼻塞、头痛、鼻出血、脓涕等症状。鼻中隔的高位偏曲与鼻窦炎的发生高度相关［4］, 鼻中隔高位偏曲, 导致中鼻甲受压外移, 中鼻道变窄后进一步妨碍鼻窦的通气、引流, 从而诱发鼻窦炎的发生。鼻中隔偏曲能干扰鼻内介质的输送,和变应性鼻炎的发生亦有关。蒋成义等［5］认为严重的鼻中隔偏曲亦是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征发病的重要因素之一。可见鼻中隔偏曲矫正术对于鼻部疾病的彻底治愈有重要意义。

根据鼻中隔的解剖特点及其生物力学规律, 韩德民等［2］认为, 鼻中隔软骨、骨的发育不均衡所造成的张力, 主要作用在鼻中隔软骨的前、后及下方的三条线上, 在这3条受力线的区域切除条状的软骨及骨质, 解除张力, 鼻中隔偏曲自然予以矫正。笔者对96例患者施行了鼻内镜下三线减张鼻中隔成形术, 收到了满意的疗效, 总结手术要领：①切口前在鼻中隔切开处黏软骨膜下注射含适量0.1%肾上腺素的1%利多卡因液, 有利于剥离并减少出血。②切口应深达黏软骨膜下, 可减少出血及黏膜撕脱。③分离黏软骨-骨膜时,可将小纱条置于黏软骨-骨膜与鼻中隔软骨、筛骨垂直板之间, 从而起到吸血、支撑的作用, 使视野更宽阔、更清洁。如有嵴突或棘突, 要将其上下充分分离后再分离嵴突或棘突最偏曲处, 可避免黏膜撕裂。④保留右侧的鼻中隔软骨和黏软骨膜不分离, 可以增加鼻中隔软骨的血供, 减少坏死。⑤对于筛骨垂直板的重度高位偏曲, 用咬骨钳夹持使其骨折而不必取出。⑥切除鼻中隔软骨前端的软骨条时要从鼻顶切到鼻底, 可避免前后两个软骨缘切口交叉。⑦切除鼻中隔下端的软骨条后, 应充分游离上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴, 此处常粘连较紧, 可用尖刀切断粘连带后再分离, 以避免黏膜破裂。⑧当三线减张完成后, 如保留的鼻中隔软骨仍有偏曲, 可在凹面作“十”字或“井”字划痕。⑨如需同期行鼻窦手术, 要先做鼻腔宽大侧鼻窦手术, 然后做鼻中隔矫正术, 再做鼻腔狭窄侧的鼻窦手术。⑩术腔填塞一般要求双侧鼻腔压力对称, 行划痕处理的病例, 填塞时则应使凸面侧压力高于凹面侧。

综上所述, 鼻内镜下三线减张鼻中隔成形术, 最大限度保留了鼻中隔正常的组织结构, 减少了并发症的发生, 简单易行, 安全可靠, 具有创伤小, 并发症少等优点, 将鼻中隔手术上升到了微创水平, 值得临床推广。

［1］ Chung BJ, Batra PS, Citardi MJ, et al.Endoscopic septoplasty: revisitation of the technique, indications, and outcomes.Am J Rhinol, 2007, 21:307-311.

［2］ 韩德民, 王彤, 臧洪瑞．三线减张鼻中隔矫正术．中国医学文摘耳鼻咽喉科学, 2009, 24:103-105．

［3］ 孙传兴．临床疾病诊断依据治愈好转标准．第2版．北京：人民军医出版社, 1998:602．

［4］ Sachse F, Stoll W．Nasal Surgery in patients with systemic disorders(suppl 1) Laryngorhinootologie, 2010, 89:103-115．

［5］ 蒋成义, 舒继红, 詹晓东, 等.鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术.中国耳鼻咽喉头颈外科, 2012,19(4):197-199.

Endoscopic surgery for deviation of nasal septum with three lines tension relaxing correction: a report of 96 cases

TANG Jian-fen, GENG Man-ying, WEI Xiu-fen.
Department of Otorhinolaryngology, The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450014, China

Objective To explore the therapeutic effect of endoscopic surgery for deviation of nasal septum with three lines tension relaxing correction． Methods 96 patients with deviation of nasal septum were treated by nasal endoscopic three minus septoplasty.Results Follow up was carried out for 3 to 24months after endoscopic septoplasty.There were 79 cases cured and 17 cases improved.Conclusion With advantages of less invasion and fewer complications, three line tension relaxing correction make it possible to keep the main nasal structure.It is worth popularizing．

Deviation of nasal septum; Septoplasty; Three line tension relaxing; Nasal endoscope

450014 郑州大学第二附属医院耳鼻喉科

汤建芬 E-mail:tangjianfen75@126.com