老年心房颤动并发脑栓塞及抗凝治疗临床研究

代艳伟 张博 张磊

心房颤动是老年人常见的心律失常，是导致心源性脑梗死的主要因素之一，有很高的致残率和致死率，并且随年龄增长而增高趋势。国外研究显示，80岁以上人数房颤患病率为6% ～8%，而我国为占7.5%［1］。近几年来，我们总结了老年房颤患者与脑梗死发生的关系、以及抗凝治疗对预防房颤患者的脑梗死发生现状。

1 资料与方法

1.1 一般资料 106例老年房颤患者均来源于我院2007年1月至2012年1月住院的患者，男59例，女47例，年龄60～85岁，平均(68.67±7.08)岁。根据房颤发作特点分为阵发性房颤36例(33.96%)，慢性房颤70例(66.04%);非瓣膜病房颤97例(91.5%)，瓣膜性房颤9例(8.49%)。对照组共200例，均无心房颤动，其中冠心病和高血压病98例，无心血管疾病者102例。

1.2 观察方法 ①均详细询问病史，有无心脏和脑血管病史。②心脏彩超左房内径＞35 mm为左房扩大，左心房有无附壁血栓。③脑梗死的诊断根据脑CT或核磁共振报告结果。④房颤患者使用抗凝药情况。⑤持续房颤患者记录房颤发生时间。

2 结果

2.1 房颤的病因及危险因素 106例房颤患者中，病因以冠心病63例 (59.43%)、高心病12例 (11.32%)、心肌病6例(包括扩张性和肥厚性心肌病)5.66%、病窦综合征5例(4.71%)、心肌炎1例(0.94%)、甲亢2例(1.89%)、风心病3例(2.83%)、肺心病1例(0.94%)、高心病 +冠心病6例(5.66%)、肺心病+冠心病2例(1.89%)、先天性心脏病1例(0.94%)、特发性房颤4例(3.77%);相关危险因素还包括糖尿病、肥胖、吸烟、长期饮酒等。

2.2 房颤患者超声心动图发现心脏附壁血栓情况 106例房颤患者超声心动图检查，于左心房发现附壁血栓4例。

2.3 老年房颤患者发生血栓情况 106例老年房颤患者发生脑栓塞37例(34.9%)，合并身体其他部位栓塞者2例(1.89%);对照组:共200例，均无心房颤动，其中冠心病和高血压病98例，发生脑栓塞13例(13.27%);无心血管疾病者102例，发生脑栓塞4例(3.92%)。三组间比较 P值均小于0.001。

2.4 阵发性房颤与持续房颤患者脑梗死发生率 阵发性房颤组51例发生脑栓塞12例，持续性房颤组56例发生24例，两组比较，P值小于0.001。

2.5 抗凝药对房颤患者脑栓塞发生率的影响 持续性房颤组68例中，未用或偶尔使用抗凝药者(阿司匹林、华法林)者28例，发生脑栓塞15例(53.6%);长期使用者40例，发生脑栓塞14例(35.0%)，经统计学处理，P值小于0.05。

3 讨论

心房颤动是老年人常见的心律失常，且多发于左心房增大病变的患者中，是脑栓塞最重要独立危险因素。有研究认为心房颤动患者导致脑卒中风险是正常人的5.6～17倍［2］。本组106例房颤患者发生脑栓塞37例，发生身体其他部位栓塞者2例，占36.8%，与国内报道基本一致。同时本组资料还显示，随着年龄的增加房颤并脑栓塞的发病率也增加，这主要因为房颤时心房壁肌肉收缩无力，加上老年人血粘度增高，动脉硬化易于左心房心耳部形成附壁血栓有关，持续性房颤伴左房内径扩大着栓塞发生率较高［3］。心房颤动是一个严重的临床问题，房颤并发脑卒中多起病急，症状突然出现，发作即出现意识障碍、失语、症状进展迅速，短时间达到高峰。房颤见于多种病因，房颤常伴有器质性心脏病，最常见的是风湿性心脏瓣膜病，如二尖瓣狭窄，随着风湿性心瓣膜病的减少，非瓣膜性房颤越来越多，如高血压、冠心病等，房颤是临床上最常见的持续性快速型房性心律失常。快速而不规律的心室率可引起临床症状、影响心脏功能，显著增加致死率和致残率。房颤引起的心房电激动紊乱可累及房室结传导功能，房颤患者易并发房室传导阻滞、预激综合征等，严重时还能引起阿斯综合征和猝死的可能。脑栓塞是房颤最常见且最严重的并发症。房颤合并脑栓塞大部分由来自左房的血栓栓塞导致。栓塞发生机制是房颤患者不用或应用抗凝药物不合理规范，致使局部血流瘀滞，内皮功能障碍，血液处于高凝状态。许多凝血和血小板激活的生物标志物水平升高，如:纤维蛋白原、D-二聚合体、纤维蛋白肽A、凝血酶、抗凝血酶复合物等。房颤患者需长期接受抗栓治疗以降低脑卒中的发生，由于导致房颤的危险因素(如老龄化、高血压、肥胖、心力衰竭、糖尿病)不断增加，发病率也随之增加，抗栓治疗的风险也随之增加。所以对于不同的患者如何选择最佳的抗栓药物是大家所关注的。

目前我们临床上常用的主要抗血小板药物和抗凝药物有氯吡咯雷、阿司匹林、华法林。华法林抗凝治疗和阿司匹林抗血小板治疗已成为非瓣膜性房颤患者防治血栓栓塞的推荐标准治疗方案［4］，阿司匹林单独用于缺血性脑卒中的二级预防具有明确的疗效已达成共识。根据相关指南中房颤的危险分层，口服华法林，维持INR在2.0～3.0范围可明显减少68%的血栓栓塞性疾病的发生率，避免出现严重出血并发症，口服阿司匹林325 mg/d具有同样作用［5］。本组持续性房颤组68例中，未用或偶尔使用阿司匹林、华法林者发生脑栓塞比率或具有华法林禁忌征(如无法进行INR监测)且出血风险较低的患者，阿司匹林联合氯吡咯雷双联抗血小板可以作为华法林的替代治疗;不建议阿司匹林与华法林联合应用(房颤患者脑卒中的二级预防)。

抗栓治疗开始前对出血风险进行评估应作为房颤患者评估的一部分。根据在欧洲指南推荐用HAS-BLED评分法［6］:H-高血压(收缩压＞160 mm Hg)1分、A-肝肾功能损害(肝酶3倍、胆红素2倍以上、肌酐≥200 mmol/L)各1分、S-脑卒中史1分、B-出血史(先前出血、出血体质、贫血等)1分，L-INR波动(过高或不稳定，不达标占60%)1分、E-老年(如年龄＞65岁)1分、D-药物(如联用抗血小板药或非类固醇类抗炎药)或嗜酒各1分;总分9分，评价房颤患者抗凝出血风险，积分≥3分时，提示出血高危。出血高危患者无论接受抗凝还是抗血小板药物治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后加强复查。在应用华法林时需要特别注意以下问题:①抗凝治疗窗窄。很小的剂量也可能会导致血栓或出血。②发挥作用开始比较迟缓。部分取决于药代动力学特点，也取决于维生素K依赖性凝血因子的半衰期。③药理作用受机体和许多药物、食物的影响。其中增强华法林作用的药物有抗血小板药、非甾体抗炎药、水和氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁、广谱抗生素等;减弱华法林作用的药物有苯巴比妥、苯妥英钠、维生素K及富含维生素K的食物、制酸剂、缓泻剂、利福平、氯噻酮、螺内酯等。因此，华法林的用药过程中需严密监测国际标准化比值(INR)。中国老年房颤患者(年龄＞70岁)，INR目标值1.6～2.5为宜。

在表现为急性卒中或TIA的患者中，在开始抗栓治疗前，应控制好高血压，且进行CT或磁共振成像来排除脑出血。在无出血的情况下，可在卒中后2周开始口服抗凝药治疗，因为大面积脑梗死有转化为出血的风险，因此，开始抗凝治疗的时间应该推后。在出现急性TIA的房颤患者中，如不存在脑梗死或出血，应尽快考虑口服抗凝药治疗。只要能通过INR的检测，华法林抗凝治疗高龄房颤患者还是利大于弊的。保证严密检测INR使其＜3.0，同时在抗凝治疗过程中注意避免和纠正导致严重出血的诱因与疾病，此时华法林的抗凝强度对高龄房颤患者仍是安全的［7］。

总之，在大量的研究及临床观察中发现，对于大部分房颤患者，不用抗栓治疗形成血栓栓塞的比率显著高于出血比率(5-8倍)［8］。降低房颤合并脑卒中风险因素，减少致残率和死亡率，重在房颤抗凝治疗。所以，对于大多数房颤患者包括大部分具有高危出血因素的患者，也是需要抗凝治疗的。

［1］ 周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状的流行病学研究．中华内科杂志，2004，43(7):491-494．

［2］ 周杰.高位房颤合并脑栓塞发病前80例患者抗凝情况的分析．中华现代内科学杂志，2008，1(5):49-50．

［3］ 马长生.老年心房颤动患者的华法林抗凝治疗．中华老年心脑血管病杂志，2006，8(10):649-650．

［4］ 张学义，张薇，郑兆通，等.非瓣膜性心房颤动并发缺血性脑卒中的防治．中华急诊医学杂志，2004，13(9):592-594．

［5］ 韩炜，沈丹彤，王玉梅．华法林与阿司匹林预防老年房颤患者脑卒中的临床比较分析．南方医科大学学报，2006，26(6):851-852．

［6］ Nieuwlat R，CapucciA，Lip GY，et al.On behalf of the Euro heart survey investigators.Antithro mbotic treatment in real-life atrial fibrillation patients:a report from the Euro heart survey on atrial fibrillation．Eur Heart J，2006，27(24):3018-3026．

［7］ Fuster V，Rydenl E，Asinger RW，et al.ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation．Cireulation，2001，104(17):2118-2150．

［8］ 巴·巴音斯勒玛．心房颤动患者缺血性脑卒中与脑出血的共同影响因素分析．医学综述，2012，6，18(12):1867-1869．