静脉大剂量糖皮质激素治疗甲状腺相关眼病疗效观察

石韶宇 刘芳

甲状腺相关眼病 (thyroid-associated ophthalmopathy，T AO)是常见的眼眶疾病之一，居成年人眼眶病发病率的首位，比较多见，据国内外文献报道，在成年组眼眶病发病率中均位居第1位，约占20%［1］。TAO是一种自身免疫性疾病，通常认为是一种与甲状腺功能异常相关的器官特异性自身免疫性疾病。因眼外肌及眼眶结缔组织的炎性反应及纤维化导致眶内容物体积增大，引起眼球突出、眼睑退缩、球结膜水肿、眼球运动障碍、复视、视神经压迫等症状。TAO的发病率占自身免疫性甲状腺疾病的50%，男女比例为1∶5.3，目前没有特别有效的治疗方法。晚期眼球后组织结构常纤维化，治疗效果不佳。早期病变正在发展，药物治疗比较敏感，故主张TAO应早期治疗。作者对56例TAO患者采用大剂量糖皮质激素静脉滴注治疗，取得了满意疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2002年1月至2008年12月住院的56例96眼TAO患者资料，其中男30例55眼，女26例41眼;年龄21～72岁，平均36岁。有甲状腺功能亢进病史者35例，无甲亢病史者21例;病程＜6个月38例，6个月至1年11例，1～2年6例，﹥2年1例。

1.2 临床表现 全部患者均有眼睑肿胀，上睑退缩、眼球突出，部分患者不同程度地出现视力下降、眼睑闭合不全、复视、眼球运动障碍、斜视、暴露性角膜炎，其中2例视力严重受损。按美国甲状腺协会提出的甲状腺相关眼病眼部改变的分级，即NOSPECS分级法，Ⅰ-Ⅲ15例，Ⅲ级以上的病例 41例［2］。其中眼球突出91眼(94.7%)，眼睑退缩76眼(79.2%)，迟落72只眼(75.0%)，眼睑闭合不全81只眼(84.4%)，眼睑肿胀 49只眼(51.0%)，球结膜充血及水肿 55只眼(57.3%)，视力下降60只眼(62.5%)，眼球运动障碍者75只眼(78.1%)。对所有病例均进行B超、CT或MRI检查以排除眶内占位性病变、炎性假瘤等其他引起眼球突出的疾病。

1.3 治疗方法 甲基强的松龙500～1000 mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水中静脉滴注，1次/d，连用3～5 d，后改口服泼尼松40 mg，1次/d，连用4 d为一疗程。可根据病变严重程度、治疗反应及患者的耐受情况选用2个疗程。

1.4 疗效判定标准 疗效评价采用Donaldson等制定的标准进行评价［3］。①显效:主要症状改善或减退。②中度有效:大多数症状及体征有明显改善，但仍有一些临床表现存在。③部分有效:虽然一些临床表现有改善，但主要的临床表现仍轻微改善或无变化。④无效:临床症状或体征无改变或加重。

2 结果

糖皮质激素冲击疗法治疗重症TAO患者总有效率为88.1%，疗效明显。治疗甲状腺相关眼病眼球突出有效率为75%(72/91)，眼睑退缩有效率52.6%(40/76)，上睑迟落有效率70.8%(51/72)，眼睑闭合不全有效率86.4%(70/81)，眼睑肿胀有效率79.6%(39/49)，球结膜充血及水肿有效率81.8%(45/55)，视力下降有效率85%(51/60)，眼球运动障碍者有效率84%(63/75)。说明糖皮质激素冲击疗法治疗TAO患者各临床体征都有明显疗效。发病时间＜6月组的有效率为89%，无效率为11%，＞6月组有效率为61%，无效率为39%。

3 讨论

TAO作为一种器官特异性自身免疫性疾病，与甲状腺的自身免疫密切相关，其主要组织病理学改变有脂肪间隙增宽，纤维隔形成，血管新生;肌纤维不同程度肌浆凝集，肌纤维断裂，纤维化，淡染，部分溶解，空泡形成。急性期可见糖胺聚糖沉积，肌束间炎性细胞浸润［4］。其早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润、氨基葡聚糖沉积和水肿，晚期为眼球后组织纤维化［5］。甲基强的松龙通过减少炎症病灶周围的免疫活性细胞，减少血管扩张，稳定溶酶体膜，抑制吞噬作用，减少前列腺素和其他炎性介质的产生，来抑制免疫反应;还可通过抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，抑制胶原蛋白、粘多糖的合成。成纤维细胞增生是TAO发生的重要原因，糖皮质激素可抑制成纤维细胞增生，减少氨基葡聚糖的分泌，从而减轻组织水肿;也可减少成纤维细胞产生花生四烯酸，进一步阻断炎性介质的产生。药物动力学研究表明，甲基强的松龙1.0 g静脉滴注后，约15 min血浆峰浓度接近20 μg/ml，其血浆半衰期约2.3～4 h，抗炎作用比强的松强10倍，且半衰期延长。因此大剂量甲基强的松龙冲击疗法作用好、起效快。本组56例TAO患者中，治疗后50例(89.2%)眼部症状和体征明显改善。在应用大剂量甲基强的松龙冲击疗法的同时，应该注意其副作用的发生。治疗过程中应定期监测尿常规、大便隐血、血糖、血电解质。在治疗期间同时给予胃黏膜保护剂，注意补钾、钙，糖皮质激素有保钠排钾作用，长期应用可引起低血钾，有长期应用糖皮质激素治疗甲状腺相关眼病致周期性肌麻痹的报道，应用钾盐可以减轻、终止或预防肌麻痹的发生［6］。糖皮质激素可减少脑中一氨基丁酸的浓度，提高中枢的兴奋性，对睡眠差及兴奋亢进者适量给予镇静剂。本组3例治疗前血糖轻度升高，但无糖尿病史，治疗过程中血糖明显升高，因此应注意治疗前后患者的血糖变化，有糖尿病史的患者要慎用。注意观察消化道症状，必要时可给予抗酸药治疗。大剂量甲基强的松龙冲击疗法是治疗TAO常用的、有效的方法。病程＜6个月38例，眼球突出明显改善至完全恢复正常，视力提高0.2～0.4，球结膜充血水肿完全消失，复视逐步改善至正常，眼球运动亦明显改善。11例病程在6个月至1年，眼部症状大部分改善，视力提高0.1～0.2，复视改善。6例病程＞1年半者治疗无效。提示我们对于甲状腺相关眼病要进行早期治疗，随病程延长晚期眶内组织纤维化，导致治疗效果不明显甚至无效。

［1］宋国祥.眼眶病学.北京:人民卫生出版社，1999:342.

［2］Van Dyke HJL.Orbital Graves disease:a modifiation of the Nospe cs classification Ophthalmology，1981，88:479.

［3］Donaldson SS，Bayshaw MA，Kfiss AP.Supervoltage orbital radi otherapy for Graves ophthalmopathy.J Clin Endocr Metab，1973，37:276-283.

［4］董凯，何为民，罗清礼.甲状腺相关眼病组织病理学研究.国际眼科学杂志，2008，8(6):1159-1161.

［5］蒋琳，王爱萍，刘超.大剂量糖皮激素静脉冲击治疗甲状腺相关眼病的研究.医学综述，2006，12(24):1528-1531.

［6］魏红，肖利华，鲁小中.长期应用糖皮质激素治疗甲状腺相关眼病致周期性肌麻痹一例.中华眼科杂志，2005，4(12):1081.