再次开腹清理引流加空肠造口肠内营养支持治疗术后上消化道瘘

王芝钧 陈锐锋 钟隆柱 汤骐骜 简永平

再次开腹清理引流加空肠造口肠内营养支持治疗术后上消化道瘘

王芝钧 陈锐锋 钟隆柱 汤骐骜 简永平

目的探讨再次手术清理引流加空肠置管造口肠内营养支持，对术后上消化道瘘伴有弥漫性腹膜炎患者的疗效。方法对 2006年 3 月至 2012 年10月本院收治的11例术后上消化道瘘伴有弥漫性腹膜炎的患者，行再次开腹清理引流加空肠置管造口肠内营养支持治疗。结果10例患者治愈，1例死亡，瘘口愈合时间平均 32 d。结论对瘘出物无局限伴有弥漫性腹膜炎、腹腔内有大量积液的患者，再次手术清理引流加空肠置管造口肠内营养支持，可以及时有效清理腹腔瘘出物，控制腹腔炎症，提供有效合理的营养支持，虽然再次手术对患者存在再次打击的风险，但仍可取得较好的治疗效果。

消化道瘘；再次开腹清理；引流；空肠造口；营养支持

术后消化道瘘是腹腔手术的严重并发症，住院时间长，病情复杂，治疗不当常导致死亡。本院采用再次开腹清理引流加空肠造口肠内营养支持治疗11例术后上消化道瘘伴弥漫性腹膜炎的患者，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本科2006年3月至2012年10月共有 11 例术后上消化道瘘伴弥漫性腹膜炎、腹腔有大量积液的患者，再次开腹清理引流加空肠造口肠内营养支持治疗，其中，男 7例，女 4例，年龄18～77 (57.6±17.3) 岁。其中，胃癌根治术后并发十二指肠残端瘘 2例，贲门癌根治术后并发胃食管吻合口瘘 3例，十二指肠球部消化性溃疡穿孔修补术后瘘3例，胰头十二指肠外伤术后并发消化道瘘 1例，十二指肠部分切除吻合术后2例。

1.2临床表现 11例于手术后 2～ 4 d 引流管引流出胃液、胆汁等消化道内容物，11例患者均有腹胀，全腹部出现压痛反跳痛，经B或CT检查示腹盆腔大、中量积液。

1.3腹腔清理引流方法及术中情况 全部患者均在气管内麻下经原切口进腹，术中11例患者，腹盆腔内有约1500～3000 ml混浊液，清理腹盆腔积液，生理盐水冲洗腹盆腔，距屈氏韧带约25 cm行空肠造口，经腹壁向空肠远端放置静脉输液用延长管并缝合固定，管末端剪4个侧孔，在瘘口周围、左右膈下及盆腔各放置双腔引流管，术中均未对瘘口作任何处理；瘘口附近引流管每日用生理盐水冲洗2～3次，每次生理盐水用量200～500 ml, 根据各管引流量及B超检查情况逐步拔除各引流管。

1.4营养支持 尚未肛门排气前给予肠外静脉营养，热 量 为25～30 kcal/(kg·d)，肛门排气后开始经空肠造口管注入安素、流汁食物如肉汤、米粥、蒸蛋、果汁等日常食物，根据患者平常饮食习惯调配自制匀浆膳食，根据患者耐受情况，调整注入的次数及量，注入不足的患者给予肠外营养补充，一般开始实施肠内营养7 d左右可达全量。

2 结果

全组 11例患者10治愈，1例死亡，无腹腔感染、皮肤溃烂、腹腔出血者。瘘口愈合时间最短15 d，最长45 d，平均 32 d。

3 讨论

胃肠手术并发消化道瘘是严重的术后并发症，消化道瘘发生后，治疗措施主要有二方面，一是对瘘出到腔内的消化道内容物引流清理，防止感染等并发症；二是有效合理的营养支持，维护胃肠道功能，为瘘的愈合及患者的康复提供物质基础。

对瘘出的消化道内容物的引流清理，传统的方法是再次剖腹清理引流，再次手术存在一定风险，特别是抵抗力低下、虚弱的患者可能难以耐受，目前多不主张再次手术。近期有报导在B 超或 CT 定位，经手术切口破溃处或腹腔原引流口处重新放置双腔引流管，用生理盐水进行持续腹腔冲洗引流[1]，虽然持续腹腔冲洗引流是一种创伤小、简单有效的治疗术后消化道瘘的方法，据作者体会，此方法对于瘘出内容物比较局限，瘘出量较小的患者效果较好，对有弥慢性腹膜炎及腹腔大量积液的患者引流效果欠佳，不能及时控制腹腔炎症，同时存在引流管堵塞及限制患者活动等。

有效合理的营养支持是上消化道瘘患者临床治疗的重要措施之一，上消化道瘘患者，尤其是胃肠道瘘的患者，在瘘口愈合前难以经口进食，容易导致营养不良，不利于瘘口的愈合，需长期静脉营养支持，直至瘘口愈合。长期完全静脉营养支持，易产生肠道细菌移位和肠源性内毒素的吸收，加重和促进全身性炎症反应综合征,从而加重多器官功能障碍综合征(MODS)[2]。肠内营养支持既能对上消化道瘘患者进行有效的营养支持，又能防止肠道细菌移位导致的继发感染，但是，上消化道瘘的患者在瘘发生前，大多未放置营养管，如何对上消化道瘘的患者进行有效的肠内营养支持，一直是外科医生探讨的问题。对于上消化道瘘患者施行肠内营养的关键是营养管必须放置到瘘口的远侧空肠内。目前，经空肠建立肠内营养支持的途径主要有内镜或X线辅助下鼻空肠置管或和手术空肠造口。但长期放置鼻空肠营养管将刺激食管黏膜，从而常发生食管炎，且由于营养管破坏了正常的贲门功能，常发生胃-食管反流，频繁的反流易导致吸入性肺炎。鼻空肠营养管的长期使用也易导致患者不适、鼻腔黏膜溃疡和糜烂等并发症[3]，同时，经内镜放置营养管需要一定的设备及技术要求，放置的营养管径较细，只能灌注流体食物，存在对瘘口的进一步扩大损害及放置失败等并发症。

对上消化道瘘的患者，对何达到有效控制腹腔炎症而又能进行合理有效的营养支持，我们选择性的对瘘出物无局限伴有弥漫性腹膜炎、腹腔内有大量积液的上消化道瘘患者行再次开腹清理并行空肠置管造口肠内营养，11例患者，10痊愈，1例死亡，瘘口愈合时间最短15 d，最长45 d，平均 32 d。无腹腔感染、皮肤溃烂、腹腔出血者及肠梗阻。我们的体会是：①再次剖腹腹腔清理彻底，重新多处放置引流管引流效果更好，有利于控制腹腔炎症。②我们应用输液延长管行空肠置管造口，管径较粗，可以通过造口管注入个性化自制匀浆食物，患者耐受性好，便于取材及实施，能满足患者营养需要，价格低廉。③再次手术仅行腹腔清理引流及放置空肠置管造口，而对瘘口不进行任何处理，通过肠内营养支持等对症处理，瘘口可以愈合。④在首次手术时，估计术后出现吻合口瘘可能性大的患者，可同时行空肠置管造口，腹盆腔等处放置双腔引流管，为吻合口瘘发生后提供治疗条件。

再次开腹行腹腔清理空肠置管造口肠内营养支持，可以及时有效清理腹腔瘘出物，控制腹腔炎症，空肠置管可提供有效合理的营养支持，虽然再次手术对患者存在再次打击的风险，但对瘘出物无局限伴有弥漫性腹膜炎、腹腔内有大量积液的患者，仍可取得较好的治疗效果。

[1] 张红卫,黎洪浩,王捷.持续腹腔冲洗引流治疗消化道瘘.中国实用外科杂志,2007,27(3): 237-238.

[2] Koretz RI. Is nutritional sopportworthwhile?. Cambridge:CambridgeUniversify Press, 1994: 156-191.

[3] Mekhail TM, Adelstein DJ, Rybicki LA, et al. Enteral nutritionduring the treatmentofhead and neck carcinoma: is a percutane-ous endoscopic gastrostomy tube preferable to a nasogastric tube?.Cancer, 2001, 91(9): 1785-1790.

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