局麻下扁桃体切除后出血行气管插管全身麻醉11例

赵新

局麻下扁桃体切除后出血行气管插管全身麻醉11例

赵新

目的 总结扁桃体切除术后出血行气管插管的全身麻醉方法，提出麻醉诱导气管插管的关键性。方法对此类患者的麻醉前评估、吸氧、气管导管插管操作、麻醉药物使用等方面进行综合回顾分析。结果麻醉医生的高度责任心、经验及操作技巧是麻醉诱导气管插管成功的因素。结论扁桃体切除术后出血行气管插管全身麻醉是抢救患者的关键步骤。

扁桃体切除术;出血;气管插管

局麻下行扁桃体切除术，效果确切，操作便捷，但是，术中或者术后出血的并发症并不鲜见［1］，扁桃体切除术并发症中据首位的就是扁桃体切除术后出血，一旦发生，可危及患者生命，据报道扁桃体切除术后出血率为0.98% ～5.50%［2］，我院麻醉科于2004～2012年期间，接诊门诊扁桃体切除术后出血患者11例，均在气管插管复合静脉全身麻醉下手术止血，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 扁桃体切除术患者，男7例，女4例，年龄13～37岁，均符合扁桃体切除术适应证。患者术前血常规及出凝血时间检查结果均在正常范围内，心电图结果在正常范围。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前评估和准备 我科对此类患者高度重视，均由副主任医师或高年资主治医师和助手共同处理，11例患者ASA分级Ⅱ-Ⅲ级，8例未禁食，询问经治医师进入手术室前失血量约50～500 ml，根据患者目前单位时间咳出血量和吞咽血量，预计术中止血前可能的失血量，11例均在术前、术中和术后急查血常规，申请急诊输血，备好浓缩红细胞压积，全麻后术中出血量200～1000 ml。11例患者我们均在麻醉前采取了锁骨下中心静脉穿刺置管术，预防和纠正失血性休克，同时开放一路周围静脉注入麻醉药物。

1.2.2 均采用快速诱导经口明视气管插管方法 患者口腔内均有活动性出血，并有频繁的吞咽动作，我们给予患者面罩高流量给氧，不加压，嘱患者深呼吸，在吞咽出血的间隙调整呼吸，期间用吸痰管吸引口内出血，使指脉氧饱和度达到100%，维持一分钟后开始诱导，使用丙泊酚2 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg和氯化琥珀胆碱注射液2 mg/kg依次静脉推注，在喉镜片置入口中之前通过口腔将吸痰管置入口中吸引出血，喉镜片置入口中后即可口内明视吸引出血，挑起会厌时看到声门即可，不可过度挑起暴露，患者意识消失后由助手按压气管环状软骨至插管成功，气管插管动作要轻柔、准确、迅速，避免喉镜片和气管导管的置入造成再次损伤，诱导过程中，严密监测指脉氧饱和度，插管成功后接麻醉机听诊双肺呼吸音，调整插管深度至双侧呼吸音对称，在机械通气之前用吸痰管吸引气管导管内，将麻醉诱导前后进入气管的的血液、血凝块、气道分泌物等吸引干净，确认麻醉机气道压力在正常范围之内，即可给予机械通气。

1.2.3 麻醉维持 采用丙泊酚和瑞芬太尼复合苯磺酸阿曲库铵。术中持续泵注瑞芬太尼1～2 μg/kg/min维持镇痛，泵注阿曲库铵0.3 mg/kg维持肌松;持续泵注丙泊酚6 mg/kg/h维持麻醉。根据心率血压的变化，调整麻醉药量，必要时给予血管活性药维持生命体征平稳，其中5例患者输浓缩红细胞2～4单位纠正失血，手术结束前5 min停止给药。手术结束即刻清理呼吸道及口腔。

1.2.4 严格把握拔管指征 术后使患者充分清醒，带气管导管送往重症监护病房。11例患者均在术后1～2 d止血效果确切后拔出气管导管。

2 讨论

扁桃体术后出血因素较多且复杂:有扁桃体手术史，手术部位瘢痕粘连致局部解剖不清晰;手术创伤大，包膜外肌肉或舌扁挑体受损造成出血;局部麻醉药加入盐酸肾上腺素使微小血管反跳扩张，发生术后出血等，扁桃体术后机体纤溶活性增高亦可能是引起出血的重要原因［3］。近年来虽然有研究表明，单极电刀、低温等离子刀和鼻内窥镜的使用可减少出血等术后并发症的发生［4-6］。但是仍有迟发型出血的病例［7］，提醒我们依然要对此并发症保持高度警惕。

麻醉医生均应视此类患者为饱胃［8］，插管部位活动出血，视野模糊，暴露不清，盲插可能造成二次伤害故未予采用，清醒状态下插管无论是否使用环甲膜穿刺气管表面麻醉，都会因剧烈呛咳造成可能的血液和血凝块堵塞气道，未予采用，故使用快速诱导经口明视气管插管方法，插管时按压环状软骨，即使如此，患者因频繁吞咽和咳血，吸氧后储氧较平诊患者减少，有2例患者因视野不清造成插管时间延长达1 min，引起血氧饱和度一过性下降至70%～80%，经充分吸引同时加压给氧后恢复正常血氧饱和度，再次插管成功。用吸痰管吸引时，尽量不超过软腭和硬腭交界处，不触及黏膜表面，以免造成再次损伤。

麻醉维持采用丙泊酚，起效快，停药后苏醒快;瑞芬太尼是超短效阿片类药物，术后呼吸抑制发生率极低;苯磺酸阿曲库铵不受肝肾功能影响，代谢快。丙泊酚复合瑞芬太尼及苯磺酸阿曲库铵的麻醉方法有麻醉深度可调节性强、循环稳定、镇痛作用强、无蓄积作用的特点［9，10］。

此类患者的麻醉尤其是麻醉诱导气管插管步骤是抢救患者的关键，这个过程应由经验丰富的高年资主治医师以上的麻醉医生和助手共同完成，要有与患者共度难关的高度责任心，麻醉前给氧要充分，诱导过程中要充分吸引，操作轻柔、快速、准确，任何疏漏都有可能使患者气道堵塞引起窒息，应引起麻醉医生的高度重视，同时对失血性休克的预防要准备充分，根据手术前后Hb和Hct的变化评价出血对患者的影响，对进一步治疗亦有参考意义［11］。近年来有文献探讨局麻和全身麻醉和两种方法用于扁桃体切除术，得出结论:在手术效果，麻醉镇痛效果，出血量方面，全身麻醉优于局部麻醉，具有临床推广应用价值［1］，此结论亦应值得我们关注并继续研究探索，为预防患者扁桃体切除术后出血提供安全可靠的麻醉方法。

［1］ 徐娅冬，宋海涛．不同麻醉方法在扁桃体切除术中的应用比较，重庆医学，2011，40:2131-2132．

［2］ 徐世翔，梁锦丽．2289例扁桃体切除术后79例出血原因初探及预防．中国现代医学杂志，2007，17:324-326．

［3］ 刘涛，梁传余．扁桃体术后出血22例分析．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10:57-58．

［4］ 王宏伟，郑灵．低温等离子刀扁桃体切除术46例，重庆医学，2009，38:2228-2229．

［5］ 许振跃，沈伟林．单极电刀切除治疗扁桃体病变122例临床观察．临床耳鼻喉头颈外科杂志，2009，23:949-950．

［6］ 李玉环，王东海．鼻内镜下行腺样体切除+扁桃体部分切除术．治疗儿童OSAHS 202例分析．山东医药，2009，49:64-65．

［7］ 刘大波，谭宗瑜．儿童扁桃体腺样体低温等离子手术迟发性出血的初步研究．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45:373-376．

［8］ 王元旭．耳鼻喉科常见急症手术的麻醉．中外健康文摘，2011，8:149-150．

［9］ 徐红梅，黄宣平．丙泊酚与七氟醚用于小儿扁桃体摘除术的比较．临床麻醉学杂志，2011，27:1120-1121．

［10］ 崔晓．瑞芬太尼、丙泊酚复合麻醉在儿童扁桃体切除术中的应用．中国实用医刊，2012，39:102-103．

［11］ 潘宏光，李兰．儿童腺样体切除术后出血原因分析．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46:492-494．

450007郑州市中医院麻醉科