易误诊为肝性脑病的酒精戒断综和征病例报告与分析

乔永灵 杨俊

·临床案例·

易误诊为肝性脑病的酒精戒断综和征病例报告与分析

乔永灵 杨俊

目的了解酒精戒断综合征(AWS)与肝性脑病发病特点。方法对3例患者病历资料回顾及总结。结果AWS有嗜酒史，主要表现为震颤、谵妄，实验室检查血氨正常，肝性脑病有肝病史，主要表现为性格行为改变，血氨升高。结论只要认真观察，不会误诊。

酒精戒断综合征；肝性脑病；误诊

1 临床资料

患者选择3例均符合2010中华医学会感染病学会肝病学会酒精性肝病指南诊断标准，均为2010年11月至2011年10月在我科住院患者。

2 病历资料

例1：男69岁，农民，文盲。因乏力、双下肢水肿20 d，于2010年12月21日以“肝硬化？”收入院，饮白酒23年，饮酒500～700 g/d,饮食无规律。入院查体T37.9℃，皮肤，巩膜无黄染，肝掌阳性，颈部、胸前蜘蛛痣9枚，双肺呼吸音清，脾肋下6 cm,移动性浊音阴性，病理征阴性，辅助检查：ALT298u/l,AST192U/L,TBIL26.3 μmmol/L,ALB31 g/L,r-GT216U/L,病毒指标全阴性。B超：肝脏缩小，门静脉16 mm,入院诊断：肝硬化失代偿期，入院后给予正规治疗，患者于入院后9 h无诱因出现双手震颤、烦躁不安、语言含糊，急查血氨、血糖均正常，钾3.1 mmol/L,约4 h后意识突然自行清醒，对所发生的事情无记忆，考虑为酒精戒断症状。

例2：男34岁，已婚，屠夫，初中文化，因乏力、尿黄半年，加重伴呕吐、腹胀4 d于2011年3月13日16:00以肝硬化收住，嗜酒10年，前8年每天饮白酒500 g,近两年白酒700～1000 g，查体：皮肤巩膜黄染，肝掌阳性，蜘蛛痣6枚，腹水征阴性，辅助检查:TBIL71 μmmol/L,ALT59U/L,ALB29 g/L,血钾3.2 mmol/L，血糖6.4 mmol/L,病毒学指标检测全阴性，入院后给予正规保肝治疗，第2天，5:00无诱因出现情绪激动，言语混乱，多汗，双手震颤，尖叫，查扑翼样震颤阴性，给予安定10 mg,肌内注射，查血氨正常，约15 min后入睡，醒后对所发生事情无记忆，既往无癫痫病史，脑电图排除癫痫，考虑酒精戒断症状。

例3：男41岁，已婚，工人，高中文化。因乏力腹胀4 d，尿黄3 d于2011年10月13日17：00以“重肝？肝硬化？”收住，嗜酒6年，每天饮酒200～400 g，饮食无规律。查体：皮肤粘膜重度黄染，肝掌、蜘蛛痣阴性，肝浊音界正常，腹水征阴性，扑翼样震颤阴性，化验TBIL:136 μmmol,PT:14 s，HGB8.9 g/L,血钾3.2 mmol/L,病毒学指标阴性，入院后，经保肝、支持、纠正电解质紊乱，于2011年10月15日1：30无明显诱因出现言语混乱，易激惹，用便盆砸人，拒绝他人接近，同时伴有幻听、幻视，双上肢震颤、多汗，于1 ∶45分左右突然四肢抽动，口吐白沫，两眼上吊，立即给予安定针10 mg缓慢静注，5 min后安静入睡，急查血氨正常。醒后对发生事情无记忆。既往无癫痫病史，请神经内科会诊排除癫痫，考虑为酒精戒断症状。

3 讨论

酒精具有亲脂性，极易通过血脑屏障。长期饮酒无度，酒精通过兴奋内源性阿片受体，对多巴胺受体系统的兴奋作用，兴奋愉快中枢，增强愉悦体验，而强化饮酒行为，酒精直接作用于5-羟色胺受体，影响优核多巴胺，释放，使中枢系统中主要抑制神经递质r-氨基丁酸减少，以及乙醇产生的乙醛与儿茶酚胺相结合，形成与吗啡相似的四氢异喹啉，后者能直接兴奋阿片受体，产生吗啡样效应。使患者无法摆脱酒的纠缠，对酒形成心理及(或)躯体依赖。因此长期大量饮酒会导致大脑皮质神经细胞素脱失至功能障碍，并产生酒依赖。一旦突然停止饮酒，则出现戒断症状，轻者表现为心烦失眠，颤抖，重者出现幻觉，抽搐、谵妄，甚至危及生命。

按AWS出现时间及严重程度可分为3个阶段：①一期AWS出现时间多在戒酒后6～12 h出现，仅有上肢震颤、烦躁不安，定向力及意识多完整。此期大多数患者不需药物治疗。②二期AWS是一期的延续，出现在戒酒后24～72 h,表现为定向力完整，以幻听为主，兴奋、激动症状较轻，持续时间相对较长，幻想多为继发性。③三期AWS又称酒精性震颤谵妄，常发于末次饮酒后3～4 d，临床症状有震颤及谵妄两方面表现，且多伴有幻觉，以幻视、幻听为主。戒酒性抽搐则常发生于停酒后13～24 h。

本文报道的3例患者于入院12～48 h出现AWS的表现，均有手指颤抖，1例出现谵妄伴错觉、幻觉，并呈癫痫样发作，1例出现兴奋、情绪激动、言语混乱，1例出现烦躁不安、多汗。AWS是以神经精神症状表现为主，在肝性脑病患者也算常见，难以鉴别，极易误诊。肝性脑病主要表现为性格行为上的改变，多数伴有明显的肝功能损害，常有肝臭、扑翼样震颤及血氨升高等改变。此3例患者由于入院初诊时均为肝炎或肝硬化，在出现意识障碍、震颤、抽搐等症状的进一步发展及有关检查的进行，则明确诊断，有针对性的治疗及护理。

总之，对以酒精性肝病等相关疾病收治于肝病专科的患者，医务人员要对AWS有所认识，避免患者出现精神神经症状时，仅从肝性脑病考虑，要详细了解饮酒及酒精依赖情况，加强对新收患者的了解及巡视，及时发现异常表现，结合必要的辅助检查，妥善处理。

474500 河南省西峡县人民医院感染科