颅内动脉瘤介入治疗并发症的临床护理路径

陈健敏 林笑哈 邓春涛 曾文笑

颅内动脉瘤介入治疗并发症的临床护理路径

陈健敏 林笑哈 邓春涛 曾文笑

目的探讨血管内介入治疗颅内动脉瘤的并发症及观察护理重点。方法对60例破裂颅内动脉瘤患者实施早期手术治疗，术后主要并发症：动脉瘤再破裂出血、脑血管痉挛、血栓形成与栓塞、穿刺部位血肿，采取措施预防，严密观察病情，及早发现并发症并正确处理。结果治愈55例，其中恢复良好50例，残废3例，死亡2例。结论颅内动脉瘤栓塞治疗是一种微侵袭性的介入治疗，容易引发各种并发症，其手术后的正确护理，可提高手术成功率，减少并发症，保证栓塞治疗效果，并可降低其死亡率和致残程度。

颅内动脉瘤；栓塞；并发症；护理

颅内动脉瘤多多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起,为颅内动脉壁上的异常突起，并不是真正意义上的肿瘤。颅内动脉瘤是生命的隐形不定时炸弹，假如破裂，致死率和致残率极高。好发于脑底动脉环(Willis环)上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。 一旦破裂可引起蛛网膜出血而导致死亡。颅内血管内介入应用微创技术来治疗脑血管疾病。过去十年中，这个领域有了巨大的飞越。由于这一学科得到越来越多的临床认可，其迅速发展。目前颅内动脉瘤首选的治疗方法。我科2009年1月至2012年1月以内介入治疗颅内动脉瘤67例，疗效满意。现将术后主要并发症的护理体会报告如下。

1 临床资料

本组67例患者，男30例，女37例。前交通动脉瘤29例，后交通动脉瘤21例，多发动脉瘤7例，左侧大脑中动脉10例。67例均有头颅CT提示蛛网膜下腔出血，经数字减影脑血管造影确诊.

2 并发症的观察及护理路径

2.1动脉瘤再破裂出血动脉瘤破裂是栓塞术的严重并发症。临床上主要表现为突发的头痛，精神紧张，烦躁不安，呼吸、心率减慢，意识障碍或加重，大小便失禁。术后应24 h维持持续心电监护，严密观察瞳孔、意识状态、生命体征的变化，特别是血压和呼吸的变化，每小时记录一次；控制血压在130～160/70～95 mm Hg以内。血压过高可引起动脉瘤破裂，过低可致血流灌注不足影响脑供血。24 h持续低流量吸氧，1～2 L/min，保证脑细胞供氧量及减轻脑水肿。按医嘱给予止血敏等止血药物及甘露醇，吡拉西坦等脱水药物治疗。避免情绪激动及精神紧张，做好心理护理，使患者放松心情。保持大小便通畅，鼓励患者多喝水，多吃蔬菜水果，如有便秘应避免用力排便，按医嘱给予开塞露或果导等缓泻剂。有出血征象时，立即做好急诊开颅术前准备。术后卧床3 d，避免过早下床活动。本组2例左侧大脑中动脉动脉瘤术中顺利，因便秘用力排便，术后72 h出现剧烈头痛、喷射性呕吐，经头颅CT检查示脑出血，立即行开颅血肿清除术，治疗后好转。1例因顽固性高血压致颅内出血，抢救无效死亡[1]。

2.2脑血管痉挛手术后血管痉挛是影响动脉瘤治疗预后的一个重要因素，发生率30%～50%。其发生主要与导管、导丝、造影剂反复刺激血管壁和患者精神紧张有关。表现为意识障碍或其他神经功能障碍，如头痛、头晕、短暂的意识障碍等。部分患者可出现神经系统病理体征。早期发现，及时处理可避免脑缺血、缺氧引起的不可逆神经功能障碍。遵医嘱应用尼莫地平等钙离子阻滞剂与“3 h”疗法(提高血压、增加血容量和增加血液稀释度),应用代血浆扩量，同时根据CVP调节输液速度。本组患者用尼莫通注射液微量泵2～4 ml/h经脉注射，维持24 h,持续2周后改为尼莫通片30 mg，q8 h口服。但此药可引起血压明显下降，因此一定要观察血压变化、并做好记录，血压偏低者慎用(收缩压在100 mm Hg以下)。该药遇光易变色，我们采用50 ml注射器外壁包裹自制的避光套置微量泵内均速推注，同时予三通管连接其他无明显配伍禁忌的液体一同输注。本组7例于术后4 h～12 h出现头痛，对侧肢体麻木无力、活动障碍，考虑为脑血管痉挛所致，遵医嘱给予扩容、解痉治疗后缓解[2]。

2.3血栓形成与栓塞介入治疗中不同程度的血管内皮受损都可引起血栓形成，血液处于高凝状态也可形成血栓，血栓与栓塞易引起脑梗死与下肢静脉栓塞。脑梗死表现为偏侧肢体或单肢的运动障碍及感觉障碍，语音障碍，失语等，严重者可因脑动脉闭塞，脑组织缺血而死亡。术中严格短期全身肝素化(48 h)，术后密切注意患者瞳孔、意识状态、语言、运动、感觉功能和四肢活动情况，经常与患者交流，如发现患者一侧肢体麻木无力、偏瘫、失语等，应考虑脑梗死的可能。在观察脑梗死的同时，下肢血栓形成也不可忽视，表现为术侧下肢皮肤不同程度发绀或下肢疼痛明显、肢端苍白、皮温下降、足背动脉搏动减弱。术后应每30～60 min触摸足背动脉搏动1次，应嘱患者绝对卧床休息，抬高患肢，利于静脉回流，限制肢体活动。应遵医嘱给予溶栓，抗凝扩血管，扩容治疗。为预防该并发症的发生，患者术后需常规皮下注射速碧林，病情稳定后改用口服阿司匹林。在使用抗凝药物的过程中要严密观察有无出血反应，严密观察牙龈、皮肤黏膜有无出血点、注射针眼出血、血尿、黑便以及头痛加剧，喷射性呕吐等颅内出血的情况。应避免摄入影响抗凝疗效的药物和食物，如含乙醇饮料、复合维生素、维生素K等。鼓励清醒患者术后多饮水, 以降低血液粘稠度。本组2例患者术后48 h发生脑梗死，1例发生下肢静脉血栓形成，给予积极抗凝、解痉、扩容治疗后，于2个月内渐恢复正常[3]。

2.4穿刺部位血肿局部血肿发生率在4%，好发于术后6 h内，其原因有动脉血管弹性差、动脉硬化、使用抗凝治疗或患者凝血功能异常、术后局部压迫止血力度不够时间不长、穿刺肢体无制动活动度大等。表现为穿刺点局部有压痛、渗血、瘀斑、血肿，应严密观察血压情况及穿刺部位出血情况。拔管后应按压30 min，弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6 h，术后应绝对卧床24 h，穿刺侧下肢制动12 h并保持伸直位，禁止做屈曲动作。严格控制血压的变化。小血肿一般可自行吸收，适当延长压迫时间即可，如出血量大，可早期行局部冷敷，并抬高下肢15°，以利于静脉回流。后期给予热敷理疗。本组1例患者出现股动脉穿刺点渗血，有3 cm×4 cm大小血肿形成，经处理后血肿逐渐消退并自行吸收。

3 小结

随者介入手术的发展，血管内栓塞是目前治疗颅内动脉瘤最新的微创技术，其对患者损伤小，痛苦少，是一种安全、有效的治疗方法。而介入栓塞治疗中并发症的观察和护理仍是非常重要的，应引起护理工作者的高度重视。能够采取预见性护理措施预防及观察主要并发症的发生和正确处理并发症，是降低其死亡率，提高生存质量的重要因素。

[1] 曹伟新，李乐之.外科护理学.北京：人民卫生出版社，2006：387.

[2] 贺慧兰，申向英.电解可脱性弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤病人的术后护理.中华护理杂志，2004，39(2)：102.

[3] 孟蕾蕾.血管内神经外科栓塞术后观察与护理.实用护理杂志，2001：17.

519000 中山大学附属第五医院