克氏针锁定板联合应用治疗跟骨粉碎性骨折

于泉 李新钢 王玉玲

随着交通事故及高处坠落伤的增加，跟骨骨折多呈粉碎性，以往保守治疗疗效欠佳。我院2006年5月至2011年8月采克氏针锁定板联合应用治疗粉碎性跟骨骨折，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例，其中男31例，女14例;年龄23～62岁，平均33.5岁。单侧41例，双侧4例，共49个跟骨骨折。伴有胸腰椎骨折者9例，对侧pilon骨折5例。受伤原因：高空坠落伤37例，车祸伤8例。手术时间为伤后7～10 d。术前均行跟骨侧位、轴位X线摄片及CT检查，骨折均波及距下关节面，距下关节塌陷明显，距下关节关系改变。按Sanders分类，其中Ⅲ型42例，Ⅳ型3例。跟骨X线片显示Bohlers角减少15°～60°。

1.2 手术方法 本组患者采用外侧扩大“L”形切口，切口起自外踝尖的后方约2 cm处，于跟腱前侧纵行向下至足背与足底皮肤交界处弧形折向前，水平延伸至第5跖骨基底后上方约1 cm处。手术行骨膜下锐性分离，将包含腓骨肌腱、腓肠神经在内的整个外侧皮瓣掀起，采用“不接触”技术保护皮瓣，减少皮缘坏死。显露跟骨的外侧壁、前外侧骨块、距下关节面和跟骰关节面。复位时，根据术前CT上跟骨骨折的骨块移位类型，首先以载距突为中心，对合后关节面，用克氏针固定直接固定跟骨后关节面。然后对合跟骨前部骨折，恢复跟骨前部的形态后，取髂骨或异体骨置于塌陷关节面下，维持关节面的稳定，同时将植骨块置于跟骨内部缺损处，最后恢复外侧壁的完整性。然后用C型臂透视踝关节正侧位及Bohlers角位，确认跟骨的高度、宽度，长度及关节面恢复情况。上锁定钛板固定跟骨，术中根据骨折的位置不同剪掉部分锁定孔，达到跟骨前部-载距突-跟骨结节这3个基本点的可靠固定。

1.3 术后处理 抬高患肢并鼓励患者做足趾关节活动。常规应用抗生素预防感染。克氏针于术后2～4周拔除，逐步加强踝关节活动。定期摄X线片复查，通常在X线片显示骨折开始愈合后(12～14)周即嘱患者逐步负重。

2 结果

本组患者术后切口大部分愈合良好，少部分出现皮缘变黑，未影响愈合。1例术后半年出现切口裂开，查细菌培养阴性，经清创取出内固定后创口愈合。骨折均于3～5月内愈合。疗效评价参照Maryland足部评分系统。优：无疼痛及行走正常，恢复原来工作，90～100分。良：行走基本正常，可有轻度的行走痛，但能恢复原来工作，75～89分。可：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有明显的行走痛和轻微跛行，体力劳动者需改变工种，50～74分。差：＜50分。本组患者经1～3 y(平均1.3y)随访，疗效优12例，良27例，可5例，差1例，优良率86.6%。

3 讨论

跟骨骨折的治疗关键是最大限度恢复跟骨解剖形态包括高度、宽度和关节面平整，尤其是后距下关节的解剖复位。要使患肢恢复良好的功能，必须尽可能使骨折获得解剖复位和稳定的内固定。因粉碎骨折，需要克氏针固定骨折断端，有必要可穿过距下关节及跟骰关节，于术后2～4周拔出，对关节软骨及关节活动影响很小，却对固定骨折作用很大。锁定接骨板遵循外固定的生物力学原则，通过建立成角稳定界面，不依赖接骨板与骨骼间的摩擦力。这种稳定结构使锁定螺丝的抗拔出强度要远高于普通接骨板。Bohlers角的大小是预示后期并发症的重要指标。应用锁定接骨板术后此角度丢失率低，意味着锁定接骨板在维持跟骨的形态方面较普通接骨板有明显优势。

跟骨粉碎骨折有时复位很困难，可通过冠状位钻入一枚或多枚粗克氏针下压跟骨结节中较大骨块，恢复Bohlers角。部分骨折不成块，可通过外侧壁向结节内植入骨块以恢复跟骨外形，再从跟骨结节处向后距下关节钻入一枚或多枚克氏针固定断端。对骨折粉碎和塌陷严重者，骨折复位后关节面下方常遗留骨缺损。对于塌陷高度＞5 mm的关节面下骨缺损，我们主张空腔需用自体松质骨、羟基磷灰石人造骨或人工骨填充，其中外侧壁有缺损者可带有部分皮质骨植骨更佳。

对于跟骨粉碎骨折，克氏针固定可增加早期稳定，提高锁定接骨板的力学稳定性，，使跟骨骨折的固定更稳定更坚强，术后Bohlers角丢失少，可以获得满意的中远期疗效。