浅析常用抗菌药物的给药时间及临床合理用药

金晓琳

浅析常用抗菌药物的给药时间及临床合理用药

金晓琳

世界卫生组织(WHO)规定的七条合理用药生物医学标准(WHO/MSH1998)证实，适当的给药间隔与用药时间是临床合理用药的基础。根据抗菌药物不同的抗菌后效应(PAE)、PK/PD参数，通常能够将抗菌药物分为三类，即抗菌活性持续时间较长或半衰期(t1/2)较长并时间依赖性抗菌药物、时间依赖性抗菌药物以及浓度依赖性抗菌药物。针对不同类型的抗菌药物确定给药时间，有助于临床合理用药目标的实现。

常用抗菌药物；给药时间；临床合理用药

抗菌药物后效应(PAE)指的是抗菌药物与细菌短时间接触后，在药物浓度消除或是降至最低抑菌浓度(MIC)后，仍然会持续抑制细菌生长的效应。PAE理论认为，抗菌药物给要间隔的确定应该为药物浓度超过MBC或MIC的时间与PAE的持续时间之和，这样不仅有助于降低治疗成本，提高患者的依从性，而且能够在不影响药物疗效的基础上，降低药物不良反应，减少药物用量，延长给药间隔。随着临床上对于PAE研究的不断深入，我们发现，很多抗菌药物都具有PAE。

1 大环内酯类药物给药时间

这类药物属于时间依赖性，因为不同药物的药效学特征和体内情况存在较大差异，因而无法确定统一的PK/PD特征。该药物的最佳治疗方法应为保持组织中药物浓度大于MIC，在给药间隔时间的确定上，可按照PAE持续时间与血药浓度超出MIC的时间之和来确定。对于乙酰螺旋霉素、琥乙红霉素和红霉素等PAE和t1/2较短的药物，可依据推荐的t1/2时间来确定给药间隔，也就是用药3～4次/d，以保证药物浓度大于MIC。在体内代谢过程中，新型的大环内酯类药物浓度由峰值降至低值与MIC能够形成叠加的PAE，在受到感染的组织中会产生较长的PAE作用。所以，对于PAE和t1/2较长的大环内酯类药物，通常用药1次/d。

2 氟喹诺酮类药物给药时间

氟喹诺酮类属于浓度依赖性药物，该药物的主要特征在于药物浓度越高，其病原菌清除效果越好，细菌耐药性发生率越低。很多药物都具有较长的PAE，而且，PAE水平也会随着药物浓度的提高而增大，细菌与药物接触时间越长，PAE越大。然而，因为药物不良反应也存在典型的浓度依赖性，这就会对大剂量药物的应用产生限制作用。该类药物的疗效评定参数是AUC/MIC，可依据AUC/MIC、PAE和t1/2确定给药时间间隔，通常为给药1～2次/d。

3 氨基糖苷类药物给药时间

氨基糖苷类属于浓度依赖性药物，对于G-菌G+菌的PAE浓度依赖性都较为明显，因而随着药物浓度的提高，其杀菌活性也会逐渐提高。因为这类抗菌药物具有剂量和PAE依赖性，以及首次给药效应，血药浓度和疗效存在直接联系，因而临床上通常依据1次/d方案给药。临床医学研究结果证实，1次/d奈替米星给药，对于肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌都具有较高的杀菌活性；血药浓度的提高与氨基糖苷类的肾、耳毒性作用存在直接联系，所以，内耳组织和肾皮质对于氨基糖苷类具有长期蓄积、早期饱和、快速摄取的作用，给药1次/d，能够降低谷浓度至2 mg/L，从而降低内耳和肾皮质毒性。由此可见，氨基糖苷类药物每天给药1次的治疗方案，不仅有助于提高临床治疗的安全性和有效性，而且能够延缓和降低肾、耳毒性的发生率，提高药物的抗菌效果。

4 β-内酰胺类药物给药时间

β-内酰胺类属于时间依赖性药物，该药物的血药浓度为最低抑菌浓度的4～5倍时，药物的抗菌杀菌效果最为理想，即达到血药饱和状态，其疗效参数指标为T>MIC，药物浓度超过病原菌MIC的时间为病原菌清除的关键时段，给药24 h后，患者体内血药浓度高于致病菌MIC的40%～60%时段为最佳的抗菌活性效果。对于t1/2不足2 h的β-内酰胺类药物，通常每天3～4次给药，若每8 h给药一次或每6 h给药一次能够符合上述各项要求，则每天给药1次通常无法获得较为满意的抗菌作用，主要包括多数的头孢菌素类药物以及青霉素类药物；对于PAE较长或是t1/2超过2 h的β-内酰胺类药物，则能够适当降低给药频率，包括头孢尼西、头孢替坦和头孢曲松等等，这类药物的t1/2分别达到8、5.4、4.5 h，其中，头孢曲松MIC最高达24 h，头孢尼西和头孢替坦最高达12 h，因而这类药物每天进行给药1次，即能够保持有效的血药浓度[1]。

5 其他抗菌药物给药时间

因为结核分枝杆菌复制率较低，复制速度较为缓慢，因而抗结核药物每天给药和间断给药都具有相同的效果。异烟肼(INH)的MCI通常在0.01～0.8 μg/ml之间，因而，结核杆菌虽然会对异烟肼产生一定的耐药性，但耐药菌株的毒性作用却会明显降低，异烟肼的抗结核菌作用能够持续多日，现阶段，通常认为应对快乙酰化者实施2 d总量隔天顿服或是1 d总量顿服方法给药；对慢乙酰化者实施每周用药两天的间歇性治疗方法。这种间歇性的治疗方法不仅有助于提高门诊直接治疗和观察的可行性，而且有助于降低治疗成本，减少临床治疗所需的药物总量[2]。

6 联合用药与PAE

为了降低细菌所产生的耐药性、混合感染和严重感染的发生率，现阶段，临床上通常推荐实施抗菌药物联合应用治疗，并与PAE相结合，对联合用药的合理性与有效性进行重新评定。若两种药物联合使用后PAE表现为相加作用或是协同作用，则表明联合用药具有较高的合理性，因而可适当延长给药时间间隔，减少单类药物的使用剂量。医学研究结果证实，妥布霉素、丁胺卡那霉素和庆大霉素三种氨基糖苷类药物联合应用，能够有效延长其对于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的PAE，并表现出相加作用。同时，奈替米星与阿莫西林、哌拉西林与阿米卡星、青霉素与庆大霉素联合使用后，其PAE作用表现为相加趋势。由此可见，抗菌药物联合用药不仅仅能够为患者的临床治疗提供客观依据，提高抗菌效果，延长PAE，而且能够为临床治疗方案的制定提供现实指导[3]。

[1] 王开湘.抗菌药物后效应与临床合理用药.中国药业,2000,9(2)：62-63.

[2] 黄显秋.临床抗菌药物不合理应用情况分析.临床医学,2010,30(6)：112-113.

[3] 黎春辉.抗菌药物临床不合理用药案例分析.中国药物警戒,2009,6(9)：540-541.

455000 河南省安阳市人民医院药剂科