软通道微创手术治疗高血压小脑出血48例临床分析

赵光锐 高友好

软通道微创手术治疗高血压小脑出血48例临床分析

赵光锐 高友好

目的 探讨软通道微创手术治疗高血压小脑出血疗效。方法 对本院神经外科自2008年1月至2013年6月收治且符合条件的48例高血压小脑出血患者, 根据头颅CT定位, 以软通道行微创手术清除血肿。结果 存活39例, 死亡9例, 病死率18.75%, 术后再出血5例。术后随访3～6个月并按日常生活活动能力(ADL)分级, I级13例, II级11例, III级10例, IV级3例, V级2例。结论 软通道微创手术治疗高血压小脑出血, 操作简便, 创伤小, 是治疗小脑出血疗效可靠的手术方法, 适合临床推广。

高血压；小脑出血；软通道；微创手术

小脑位于后颅窝, 出血后病情变化快可使颅内压明显升高, 易出现枕骨大孔疝, 致呼吸、循环突发衰竭, 安徽医科大学附属六安医院自2008年1月至2013年6月采用软通道微创手术治疗高血压小脑出血48例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例, 男37例, 女11例, 年龄52～78岁,既往均有高血压病史。术前头颅CT均提示为小脑出血, 并于术后进一步排除脑外伤、脑血管畸形、颅内动脉瘤出血、及脑瘤卒中可能；其中小脑半球出血41例, 蚓部出血7例；出血破入脑室者30例, 伴有不同程度脑室扩张16例。所有患者术前均行格拉斯哥昏迷评分(GCS)并分级, I级(13～15分) 6例, II级(10～12分)14例, III级(6～9分)20例, IV级(3～5分) 8例。

1.2 手术方法 患者行气管插管全身麻醉, 侧卧位, 颈部稍前屈, 术前以眶耳线为基线行头颅CT薄扫。术中对于出血破入脑室者及术前存在脑室明显扩大者, 行侧脑室后角穿刺。根据CT定位, 避开静脉窦及主要功能区, 以血肿最大平面作为穿刺平面, 进针深度依患者头颅 CT 所示血肿部位而定；以山东大正医疗器械公司生产的一次性颅脑外引流装置中12F或14F硅胶引流管带针芯穿入, 进入血肿腔后拔除针芯, 缓慢抽吸血肿, 一般术中抽吸血肿量不超过总量的1/2；术后复查头颅CT后, 予以尿激酶3万U血肿腔注入；如存在大量出血破入脑室, 以同样剂量尿激酶注入脑室内。

2 结果

术后头颅CT证实均一次性穿刺置管成功, 引流管留置时间48～120 h, 术后再出血者5例, 肺部感染者11例；存活39例, 死亡9例(脑干功能衰竭者5例, 再出血者3例, 肺部感染1例)。存活者术后随访3～6个月, 按日常生活活动能力(ADL)分级, I级(社会生活能力正常)13例, II级(有自主生活能力)11例, III级(家庭生活需帮助)10例, IV级(意识清楚, 卧床不起)3例, V级(植物生存)2例。

3 讨论

传统开颅手术创伤大, 出血多, 时间长, 易致血管痉挛或梗阻, 如血肿清除过快, 颅内压力急剧下降, 可致使脑血流量过度灌注, 反而加重脑水肿且术后并发症多。另外, 多数脑出血患者为中老年人, 对开颅手术及全身麻醉耐受性差。而微创手术, 创伤小、耐受性好, 临床疗效好, 但笔者认为只有严格掌握手术指征、时机及完善的术后治疗, 才能最终取得良好治疗效果。

3.1 手术指征及时机 对于小脑出血大多学者认为半球出血量≥15 ml、蚓部出血量≥10 ml、血肿破入四脑室, 可能出现急性梗阻性脑积水、意识不清者, 凡具有上述指征之一均应手术治疗［1］；笔者认为对于小脑出血应采取积极的手术态度, 因手术治疗可立即减压, 迅速缓解症状, 提高预后。脑出血6 h内为出血超早期, 持续出血及再出血风险大, 出血6～24 h为出血早期, 自行出血及再出血几率明显减少, 而超过24 h后脑组织损害及脑水肿严重［2］；因此笔者认为对于意识状态I、II、III级的患者, 出血后6～24 h为最佳手术时机；对于意识状态IV级及脑疝者应尽早手术清除血肿。本组9例死亡患者, 其中5例因各种原因致手术时机延误,术后3～5 d因脑干功能衰竭而死亡。对于出血破入脑室及伴脑室系统扩大者, 均行侧脑室外引流术, 防止梗阻性脑积水发生。

3.2 术后治疗 微创手术治疗脑出血术后仍可能并发再出血、颅内及肺部感染、消化道溃疡等并发症。本组病例中再出血5例, 再出血发生率10.4%(5/48), 其中3例死亡, 故再出血严重影响治疗效果。目前微创手术很难做到直视下清除血肿并止血, 因此术后再出血问题临床医师尤应重视。笔者认为避免再出血应注意以下几点：①严格掌握手术指征及时机。②术后控制血压在150/90 mmHg左右, 以减少再出血及脑供血不足可能。③适度应用镇静剂控制烦躁, 并保持呼吸通畅。④术中抽吸血肿量一般在30%即可, 不要超过50%, 抽吸过多、过快血肿腔压力急剧变化, 增加再出血风险。⑤拔管时应观察脑室变化, 适时夹管, 待脑室回复到正常至少2/3, 以免引流速度和脑室复张速度不一致, 导致血肿腔内局部压力过低而致再出血［3］。⑥脑室外引流者应保持引流瓶悬吊高度与脑室高度一致, 避免过度引流。⑦尽可能采用软通道穿刺,因软通道为质地柔软的硅胶管, 可随血肿形态改变后而复位的脑组织移动, 一般不会损伤血管和脑组织。

综上所述, 软通道微创手流术治疗高血压小脑出血, 操作简便, 创伤小, 掌握好手术指征及时机, 术后积极治疗, 可显著提高疗效, 降低死亡率, 适合临床推广。

［1］ 刘永生, 申明峰.高压性小脑出血的外科治疗.中国实用神经疾病杂志, 2008, 11(2):60.

［2］ 王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社, 2005:864-871.

［3］ 黄杰, 李丽茹, 刘德玉.CT引导微创钻孔治疗高血压性脑出血65例疗效观察.中华临床中西医药杂志, 2006,7(5):30-31.

237000 安徽医科大学附属六安医院