微创经皮肾镜取石术治疗上段输尿管结石体会

章晋典

微创经皮肾镜取石术治疗上段输尿管结石体会

章晋典

目的 评价微创经皮肾镜取石术治疗上段输尿管结石的安全性及疗效。方法 回顾分析2011年1月至2012年12月采用MPCNL治疗36例上段输尿管结石患者的临床资料。结果 36例均成功建立经皮肾镜微创通道, 一期单通道碎石, 手术时间65～170 min, 32例一期结石完全清除, 4例结石残留, 1例自行排出, 3例经体外冲击波碎石治愈。结论 MPCNL治疗输尿管上段结石具有创伤小、结石清除率高、并发症少的优点, 是一种高效安全的治疗方法, 值得临床推广。

输尿管结石；微创经皮肾镜取石术；碎石术；治疗体会

输尿管结石大多数来源于肾脏, 20～40岁的年龄阶段发病率最高, 男女比例为4.5：1。结石大多为单个, 主要是肾结石以及体外震波后结石碎块降落所致, 输尿管膀胱壁间段最为狭小, 结石容易停留。发病率左右侧基本相同, 输尿管结石临床表现上通常是伴发尿频、尿急和尿痛以及患侧肾绞痛以及镜下血尿, 肾绞痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。一般会伴有恶心、呕吐, 在不影响尿流通过的较大结石时,可仅有隐痛, 血尿也轻。如果患者双侧输尿管阻塞, 以及孤立肾的输尿管结石阻塞, 患者都可发生急性无尿, 严重者出现急性肾功能不全。对于输尿管上段结石的治疗, 传统的方法是采用开放切开取石手术, 伤口大、对患者造成创伤大,严重影响患者肾功能。现在对输尿管上段结石的治疗则首选经皮肾镜取石术［1］。回顾分析2011年1月至2012年12月采用MPCNL治疗36例上段输尿管结石患者的临床资料, 取得满意治疗效果, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例, 其中女15例, 男21例。患者年龄21～75岁, 平均39.6岁；患者有ESWI 史11例。其中右输尿管上段结石19例, 左输尿管上段结石17例, B型超声及IVU检查合并肾积水30例, 集合系统分离0.7～8.2 cm。结石直径1.1～2.6 cm。合并有肾积脓3例, 血肌酐增高者12例,合并有冠心病4例, 高血压5例, 2型糖尿病7例, 老年性肺气肿3例。

1.2 方法 患者一般选用连续硬膜外麻醉, 截石位膀胱镜下向患侧输尿管内放置6～7 F输尿管导管直至肾盂, 持续滴注生理盐水建立人工肾积水。接下来取俯卧位, 在患者腹部下垫高使患者呈拱形状, 在患者第11肋间或12肋缘下腋后线到肩胛线之间取穿刺点, 18G穿刺针刺入集合系统后见有尿液滴出证实穿刺成功, 随之置入斑马导丝, 退出穿刺针,然后用扩张器沿斑马导丝逐渐扩张至16～18F, 置入pee-away鞘建立皮肤通道, 8.5F输尿管硬镜沿通道进入, 密切观察肾盂以及肾盏内结石情况, 在镜下用气压弹道碎石, 碎石块用水冲或取石钳取出, 手术结束后顺行插入双J管及肾盂造瘘管, 术后常规保留导尿管3 d, 连续抗生素应用5～7 d, 如果患者 需要二期取石, 术后7 d即可行二期取石 。

2 结果

36例患者均成功建立经皮肾镜微创通道后一期单通道碎石, 手术时间65～170 min, 32例一期结石完全清除, 而4例结石残留, 3例经体外冲击波碎石治愈, 1例自行排出。

3 讨论

作者发现复杂性输尿管上段结石, 一般会合并有感染情况, 如果结石大以及多发性结石, 则容易造成梗阻进一步造成患侧肾积水, 严重者可造成肾功能损害、肾功能不全及尿毒症。同时可处理狭窄、息肉, 但处理输尿管上段结石则需经皮肾穿刺造瘘肾镜或输尿管镜取石术, 有效地避免了输尿管迂曲以及输尿管炎症狭窄而造成的输尿管镜难于进镜碎石的难题, 以及输尿管损伤(断裂、穿孔、撕裂、粘膜剥脱)等弊端［2］。同时亦避免了传统的方法是采用开放切开取石手术的伤口大、对患者造成创伤大的缺点,

作者的微创经皮肾镜取石术治疗体会是：①输尿管上段结石患者常规行CT检查, 详细了解结石分布情况、结石形态和肾盏的结构, 必要时可以对结石及集合系统进行CT的三维重建, 避免彩超对鹿角型结石的判断精确度差的缺点。②对质地较硬的结石, 宜采用气压弹道联合超声碎石, 可以有效地提高碎石效率。对感染性结石患者, 需要先行造瘘,患者经有效抗感染和引流后, 二期再行处理结石。③对于输尿管结石位于第4腰椎下缘水平以上的患者, 可选择肾中盏后组或上盏穿刺, 无需联合输尿管镜碎石。④术中应尽量控制输尿管镜下的冲洗压力, 在不影响视野的情况下维持低压力, 输尿管镜处理输尿管结石时如果能将结石上推入肾盂,则尽可能将结石经皮肾镜处理, 有利于节省手术时间, 可以有效地避免损伤输尿管黏膜及穿孔, 引起术后输尿管狭窄。⑤输尿管内宜留置较大型号的导管, 以利于减轻肾盂压力、减少损伤及感染以及结石的冲出, 穿刺和扩张过程中宁浅勿深, 避免对侧肾实质的损伤造成的出血。

［1］ 龙平华.经皮肾镜气压弹道超声碎石术治疗100例肾、上段输尿管结石报道.重庆医学, 2010, 39(13):1734-1735.

［2］ Johnson DB, Pearle MS.Conplications of ureteroscopy.Urol Clin Noah Am, 2004, 31(1):157-171.

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