游离桡侧副动脉穿支皮瓣在手部皮肤缺损中的临床应用

巫文强 王旭东 王文刚 胡湘元 刘源

游离桡侧副动脉穿支皮瓣在手部皮肤缺损中的临床应用

巫文强 王旭东 王文刚 胡湘元 刘源

目的 探讨桡侧副动脉穿支皮瓣在修复手部皮肤缺损中的临床应用。方法 2011年1月至2013年1月对15例手部皮肤缺损患者, 应用游离桡侧副动脉穿支皮瓣进行修复, 皮瓣切取面积为4.0 cm×7.0 cm～6.0 cm×9.0 cm ,皮瓣包含上臂外侧皮神经, 重建受区感觉。结果 术后皮瓣全部成活。术后随访6～18个月, 皮瓣外观及弹性良好, 皮瓣两点分辨觉达9～11 mm。结论 游离桡侧副动脉穿支皮瓣供区损伤小、设计灵活、外观良好、感觉重建满意, 是修复手部中小面积缺损的理想手术方式之一。

穿支皮瓣；手损伤；皮肤缺损

穿支皮瓣的出现, 大大减轻了皮瓣切取对供区功能的影响和畸形发生, 提高了修复效果, 使皮瓣移植走向了“自由王国”, 实现了皮瓣由“粗制”向“精制”的转变［1］。上臂下段外侧皮瓣皮肤质地比较薄而柔软, 是临床上常用的穿支皮瓣供区［2］。广东东莞塘厦医院自2010年12年月至2012年12采用游离桡侧副动脉穿支皮瓣修复手部皮肤缺损15例,效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共有15例, 男9例、女6例, 年龄28～49岁,平均年龄32.5岁。伤因：撕脱伤6例, 热压伤5例, 车祸伤4例。手背侧皮肤缺损7例, 手掌侧皮肤缺损5例, 腕部皮肤缺损4例, 皮肤缺损面积约为3.5 cm×6.0 cm～4.0 cm×8.0 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 受区处理 臂丛神经阻滞麻醉, 彻底清创, 根据皮肤缺损区绘出样布, 标记出血管、神经备用。

1.2.2 皮瓣的设计与切取 术前应用Doppler (多普勒)探测桡侧副动脉的走行及其穿支, 以三角肌止点及肱骨外上髁连线为轴心线, 在上臂下段设计面积较手部创面长宽各放大约1cm的皮瓣。先做血管蒂部及皮瓣后侧缘切口, 切开深筋膜, 沿深筋膜深层向前游离, 注意保护发向皮瓣的动脉穿支,见动脉穿支进入皮瓣后, 选择较粗穿支, 循穿支显露桡侧副动脉后支, 结扎发向肌肉的肌支, 并沿桡侧副动脉后支继续向远端分离, 至所需长度。然后再切开皮瓣前缘, 将肱桡肌牵向前方, 肱三头肌牵向后方, 显露桡侧副动脉后支, 术中注意避免损伤桡神经, 同时注意保护上臂外侧皮神经, 以重建皮瓣感觉。松止血带, 确认皮瓣血运良后将皮瓣游离, 置于受区, 间断缝合创缘, 在显微镜下吻合动静脉和皮神经。皮瓣供区直接缝合或游离植皮。

2 结果

术后15例皮瓣全部成活。术后随访6～18个月, 皮瓣质地良好, 有2例皮瓣略显臃肿(未行皮瓣整形术), 皮瓣外观及弹性良好, 皮瓣两点分辨觉达9～11mm, 手功能恢复良好。皮瓣供区损伤小, 功能和外观恢复无明显影响。

3 讨论

手部皮肤软组织缺损伴血管、神经、肌腱、骨骼裸露,不适宜植皮时则需皮瓣来覆盖, 手部创面的修复不仅需要美观, 还要有满意的感觉［3］。我们采用游离桡侧副动脉穿支皮瓣一次性修复手部皮肤缺损, 术后皮瓣全部成活, 疗效满意。

3.1 解剖学基础 桡侧副动脉穿支皮瓣的血供来源是桡侧副动脉后支, 桡侧副动脉于三角肌下方分为前支和后支, 前支与桡神经伴行, 与皮瓣关系不大, 后支外肱三头肌和肱桡肌之间下行, 到肘后外侧沟与桡侧返动脉吻合, 沿途发出1～6支分支, 大部分为肌间隔穿支, 沿途营养上臂后侧皮肤［4］。以三角肌止点为起点到肘关节外上髁的血管网, 可根据受区情况切取血管蒂长达10～16 cm的游离皮瓣［5］。静脉回流可选择二套系统, 一是桡侧副动脉的伴行静脉系统, 二是皮下浅静脉系统。皮瓣的神经支配是上臂外侧皮神经。

3.2 本皮瓣的优缺点 优点：①皮瓣血管解剖恒定, 穿支丰富。②皮瓣解剖层次表浅, 操作简单, 不损伤主要血管,创伤小, 供区隐蔽。③皮瓣质软, 与手部皮肤接近, 外观良好。④在同一的臂丛麻下进行, 与其他游离皮瓣比较, 大大简化了操作。

缺点：①穿支皮瓣血管细小, 需要术者具有较高的显微外科技术水平和扎实的解剖学知识［6］。②皮瓣可切取面不能太大, 不能修复大面积缺损创面。③对于皮下脂肪较厚的患者, 皮瓣较臃肿。

［1］ 徐达传,张世民,唐茂林,等.穿支皮瓣的发展与现状.中国修复重建外科杂志, 2011,9(25):1025-1027.

［2］ 刘光军,谭琪,王成琪,等.臂外侧皮瓣在复杂性拇指离断再植中的应用.中华手外科杂志, 2011,27(5):281-283.

［3］ 刘光军,郭升玲, 谭琪,等.带感觉的上臂外侧皮瓣游离移植修复手部皮肤缺损.实用手外科杂志, 2011,25(4):281-283.

［4］ 侯春林,顾玉东.皮瓣外科学.上海:上海科技出版社, 2006: 462-463.

［5］ 李学渊,王欣,陈宏,等.游离上臂外侧皮瓣在手部皮肤缺损中的应用.中华手外科杂志, 2009,25(2):69-70.

［6］ 张世民,徐达传,顾玉东.穿支皮瓣.中国临床解剖学杂志, 2004, 22:32-33.

523712 广东东莞塘厦医院

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