经胆道镜保胆取石286例应用体会

乔国勇

经胆道镜保胆取石286例应用体会

乔国勇

目的 评价经胆道镜保胆取石的临床应用的可行性及其价值。方法 腹壁小切口显露胆囊底, 经胆道镜取石篮取净结石保留胆囊。结果 286例胆囊结石患者中有284例成功实施保胆取石, 8例结石复发, 无一例出现出血、胆瘘、感染等并发症。结论 经胆道镜保胆取石不仅有创伤小, 恢复快,并发症少等优点, 同时又保留了胆囊的正常生理功能, 值得推广应用。

胆道镜；保胆取石；应用体会

胆囊结石是我国临床常见病、多发病。目前腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的常用手术方式。但随着科技的进步和基础医学的发展, 发现了胆囊切除后的种种弊病。因而对胆囊结石的非切除性治疗的研究日益受到重视。随着胆道镜在临床上的应用,各种保胆手术在临床上得以广泛开展。2007年1月至2013年1月河南省舞阳县人民医院肝胆外科经胆道镜保胆取石286例, 取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男32例, 女254例。年龄15～76岁,平均年龄47.5岁。合并高血压患者43例、糖尿病38例、心律失常12例。术前均经彩超检查胆囊形态大小正常, 壁不厚,黏膜光滑, 收缩功能正常, 结石3枚以下, 结石直径0.4～1.1 cm, 无胆总管结石及胆总管扩张等合并症。

1.2 手术方法和步骤 连续硬膜外腔麻醉成功后, 患者取仰卧位, 上腹部后面垫高约10 cm, 便于胆囊底的显露。于右肋缘下1 cm, 右腹直肌外侧缘向外平行肋缘作一长约2～3 cm皮肤切口, 用电刀切开腹壁各层进入腹腔,用两把指板拉钩拉开大网膜及横结肠显露胆囊底, 用组织钳将胆囊底提出腹壁切口外, 湿敷料块包绕胆囊底以保护腹壁切口免受污染,于胆囊底部切开长约1 cm的切口, 将一根连接吸引器的吸痰管插入胆囊腔吸净胆汁, 将消毒过的纤维胆道镜插入胆囊腔,用取石篮将结石一一取出, 取净结石后生理盐水冲洗胆囊腔,观察胆囊腔内无结石残留且胆囊管口有胆汁间断排入胆囊腔, 确认胆囊管通畅, 拔出胆道镜, 用5-0可吸收缝合线双层缝合胆囊底切口, 逐层缝合腹壁切口, 创可贴粘合皮肤切口, 手术结束。

2 结果

本组284例成功实施保胆取石手术, 平均手术时间约40 min。术中术后无出血, 无胆瘘, 无腹腔、切口感染等并发症。术前30 min及术后当日预防应用抗生素, 术后第二天进流质饮食, 术后5 d出院。另外2例术中改行腹腔镜胆囊切除,其中1例经胆道镜观察发现胆囊黏膜粗糙不光滑, 另1例因一小结石嵌顿于胆囊管内不能取出。随访至2013年1月有8例出现胆囊结石复发, 复发率为2.79%, 再次入院行腹腔镜胆囊切除。

3 讨论

以前认为切除胆囊后对人体整体功能没有太大影响, 因为胆囊只是一个储存和浓缩胆汁的器官, 肝脏产生的胆汁可经胆总管直接排入肠道而参与消化功能同时可通过胆总管的代偿扩张而适应机体的需要。随着基础医学的进步和发展人们认识到胆囊不仅只具有浓缩和储存功能还具有复杂的化学功能和免疫功能。

胆囊切除后, 胆道内胆汁潴留较多而使逆流现象增多,胆道感染的机会也随之增加, 胆总管结石的发生率也随之增高；空腹时胆汁也持续不断进入肠道, 使胆汁在十二指肠内蓄积, 达到一定压力后逆流入胃, 胆汁中的卵磷脂对胃黏膜有很大的损害作用, 会引起胆汁反流性胃炎；胆汁中的胆汁酸在肝肠循环加快, 次级胆汁酸在肠道中生成增加, 它们的代谢产物有较强的致癌作用, 因而大肠癌的发病率会增加［1］。因此不到万不得已尽量不要切除胆囊。

为确保手术的成功必须严格把握手术适应证, 操作要轻柔避免损伤胆囊黏膜。作者认为术前彩超确定胆囊功能良好,结石数目最好三个以下, 结石直径1 cm以下,没有胆管畸形及结石；提胆囊时要轻柔避免撕裂胆囊床而出血；要用纤维胆道镜及取石篮逐一取净结石, 不要用取石钳取石；吸出胆汁时要用软头吸引器；确定取出的结石数目和术前彩超提示相符没有结石残留；必须看到胆囊管口有胆汁喷出证明胆囊管是通畅的；关闭胆囊切口时要用细可吸收缝线全层和浆肌层双层缝合。

经胆道镜保胆取石不仅有创伤小, 恢复快, 并发症少等优点, 同时又保留了胆囊的正常生理功能。避免了因切除胆囊而引起人体的一系列变化, 并且保胆取石后胆囊结石复发率较低, 复发率在2%～7%之间［2］。不失为一种较好的手术方式。

［1］ 袁联之.胆囊切除术后远期副作用.现代手术学杂志, 1998, 3(3): 227.

［2］ 張宝善.内镜微创取石术治疗胆囊结石.中国内镜杂志, 2002, 8(7): 1-4.

462400 河南省舞阳县人民医院肝胆外科