显微手术治疗大脑中动脉瘤的疗效观察

宁宇

显微手术治疗大脑中动脉瘤的疗效观察

宁宇

目的 探讨显微手术治疗大脑中动脉瘤的临床疗效。方法 回顾分析本院脑外科自2007年5月至2011年7月收治的大脑中动脉瘤患者的临床资料。结果 22例患者全部行动脉瘤夹闭术, 根据GOS:Ⅴ级12例, Ⅳ级5例, Ⅲ级3例, Ⅱ级2例。结论 显微手术治疗MCAA (大脑中动脉瘤)疗效显著, 确诊患者应尽早手术治疗。

动脉瘤；大脑中动脉；显微手术

大脑中动脉瘤(MCAA)破裂是神经外科常见的疾病, 约占全部动脉瘤的18%～22%［1］, 多数不易行血管内治疗, 需开颅手术。丹东市第一医院自2007年5月至2011年7月收治MCAA破裂出血患者22例, 均行开颅动脉瘤夹闭术治疗, 效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

22例患者男14例, 女8例, 年龄21-65岁, 平均45.5岁。首次蛛网膜下腔出血19例, 第2次蛛网膜下腔出血3例。22例患者均有剧烈头痛、短暂性意识障碍、呕吐等表现。根据Hunt-Hess分级：Ⅴ级4例, Ⅳ级2例, Ⅲ级12例, Ⅱ级4例。22例患者经CT确定有蛛网膜下腔出血, 2例患者同时行DSA (血管造影)检查, 经手术确诊为MCAA, 诊断为MCAA破裂。治疗：①术前均给予抗血管痉挛和抗纤溶药物。②20例患者经翼点入路行MCAA夹闭术, 解剖外侧裂, 之后暴露出M1段, 沿着M1逐步分离, 直至大脑中动脉分叉部,分流动脉瘤颈的远近端, 然后夹闭。脑内形成血肿的患者急诊行动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术+血肿清除术。2例行扩大翼点入路, 清除颅内血肿, 显露出动脉瘤, 夹闭瘤颈, 去骨瓣减压。③术后绝对卧床休息4～6周, 保持排便通畅、镇静。术后常规抗感染、扩血管、高压氧、腰椎穿刺和康复功能锻炼等治疗。

2 结果

22例患者均成功夹闭。18例DSA复查示动脉瘤消失。复查CT示2例存在不同程度的脑出血病灶。随访3～24个月,根据GOS：Ⅴ级12例, Ⅳ级5例, Ⅲ级3例Ⅱ级2例。

3 讨论

MCAA破裂后多数学者主张出血后的72 h(急性期)手术治疗, 尤其是当MCAA破裂后形成颅内血肿, 导致患者发生进行性意识障碍, 此时需要紧急手术降低颅内压。MCAA夹闭术的手术入路共3种：①经翼点-外侧裂内侧入路, 优点是可以很方便的控制MCA的近端, 适用位于MCA主干和分叉部的动脉瘤, 但容易导致额叶颞和叶牵拉伤。本研究重9例患者行此入路。②经翼点-内侧裂外侧入路, 优点是打开侧裂后可以释放积血和脑脊液, 可以很好的暴露动脉瘤,但缺点是不能显露动脉瘤的近端, 仅能显露动脉瘤的顶部,一旦术中出血则难以控制。本研究2例患者行此手术途径。③经翼点-颞上回入路, 适用于动脉瘤破裂合并颞叶脑内血肿的患者额, 但其不可以首先暴露载瘤动脉的近侧段, 而且不容易寻找动脉瘤。本研究3例患者选用此手术入路。

蛛网膜下腔出血患者要维持好水和电解质的平衡, 低钠和过度的限制水的摄入会增加脑出血的风险。研究表明［2］,每天摄入至少3 L的含盐液体与临床疗效的提高和迟发性脑缺血发生率的降低相关。因此, 作者建议治疗脑水肿用渗透性脱水剂, 少用或者不用利尿性脱水剂, 同时控制每天的输液量在2.5 L左右, 根据中心静脉压调整, 补液不能过度或者过快。

大脑中动脉瘤中宽颈动、动脉瘤较多见, 临床处理也比较棘手。有学者曾认为要想夹闭动脉瘤需全部夹闭瘤颈, 这样才可有效的防止动脉瘤再通, 但是保证完全夹闭瘤颈而又保证载瘤动脉的通畅很难做到。据报道［3］, 因大脑中动脉的侧枝少, 对于宽颈的大脑中动脉瘤患者, 为保证载瘤动脉通畅, 可以残留部分瘤颈, 随访显示这类残留部分瘤颈的患者并未再次发生动脉瘤再通现象。

［1］ Kirankumar MV, Behari S, Salunke P, etal.Surgical mana- gement of remote, isolated type Ⅱodontoid fractures atlantoaxial dislocation causing cervical compressive myelopathy .Neurosurgery, 2005, 56(5):1004-1012．

［2］ Vermeij FH, Hasan D, Bijvoet HW, ct al.Impact of medical treatment Oil the outcome of patients after aneurysmal subaraehnoid hemorrhage．Stroke, 1998, 29(5):924-930．

［3］ McAfee PC, Bohlman HH, Riley L Jr, etal.The anterior retropharyngeal approach to the upper part of the cervical spine.J Bone Joint Surg Am,1987, 69(9):1371-1383.

118000 丹东市第一医院