老年急性胰腺炎23例治疗体会

黄云飞 李兆鑫 李霄艳

老年急性胰腺炎23例治疗体会

黄云飞 李兆鑫 李霄艳

老年；急性胰腺炎；治疗；体会

随着社会老龄化的加剧,老年人急性胰腺炎发生率逐年增加。急性胰腺炎是老年人急腹症的一个重要病因,约占5%～7%。对中国医科大学四平医院2009年1月至2011年12月收治的老年人急性胰腺炎23例, 与同期收治的其他年龄的胰腺炎患者做对照, 分析其临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收集急性胰腺炎患者60例, 诊断参照1996年中华医学会胰腺学组制定的急性胰腺炎的临床诊断及分级标准分型［1］：轻症急性胰腺炎(MAP)47例, 重症急性胰腺炎(SAP)13 例。其中老年组23例(年龄60～81岁), 男13例, 女10例。对照组37例(年龄24～58岁), 男22例, 女15例。

1.1.1 起病诱因 以胆道疾病为诱因的11例(48%), 对照组4例(11%)；高脂血症5例(22%), 对照组5例(14% )；饮食因素所致4 例(17%), 对照组21例(57%)；无诱因3例(13%),对照组7例(18%)。

1.1.2 临床表现 腹膜刺激征16例(70%), 对照组28例(76%)；发热(37.5℃以上) 10例(43%), 对照组25例(68%)；腹胀明显、肠鸣音减弱4例(17%), 对照组5例(14% )；胸、腹水6例(26%), 对照组6例(16%)；黄疸6例(26%), 对照组3例(8%)。

1.1.3 实验室检查 血、尿淀粉酶升高21例(90%), 对照组37例(100%)；超声显示胰腺异常12例(52%), 对照组18例(49%)；CT证实胰腺炎23例(100%), 对照组35例(95%)；血清钙降低6例(26%), 对照组7例(18%)；血糖＞5.8mmol/L 8例(35%), 对照组7例(18%)。

1.1.4 合并其他系统疾病 本组中除有急性胰腺炎外, 合并1种以上主要系统疾病的16例(70%), 其中, 慢性支气管炎、肺气肿8例, 高血压10例, 冠心病8例, Ⅱ型糖尿病5例。对照组仅有7例(18%), 两组比较差异有统计学意义。

1.2 治疗方法 本组经确诊后即刻禁食水、胃肠减压、予以解痉止痛、抑制胰液分泌、控制感染、胃肠外营养、中药等非手术治疗。胃肠减压采取置胃管接负压装置持续抽吸胃内容物；解痉止痛用654-2、杜冷丁肌内注射；抑制胰腺分泌：轻症采用奥美拉唑或泮托拉唑静脉滴注, 重症24 h持续泵入14肽生长抑素；控制感染：轻症应用喹诺酮类, 重症选用第三代头孢菌素类；胃肠外营养应用三升袋24 h持续滴注、补充血浆或白蛋白。SAP并发胰腺坏死组织感染先行经皮置管引流, 如无效则转手术治疗。

2 结果

本组治愈20例(87%), 对照组34例(92%)；先行经皮置管引流本组6例(26%), 对照组6例(16%), 本组转手术3例(13%), 对照组4例(11%)；本组死亡3例, 病死率13%, 对照组2例, 病死率5%。

3 讨论

通过对本组23例患者的诊治, 作者对老年人急性胰腺炎有以下体会。

3.1 老年人急性胰腺炎的病因 主要以胆源性为主, 包括胆道梗阻引起的胆源性胰腺炎及胆囊结石引起的非梗阻性胆源性胰腺炎, 占48%；其次高脂血症, 随着我国居民生活水平的提高, 饮食结构的变化, 各种代谢紊乱疾病导致高脂血症等因素明显增加, 特别是老年人急性胰腺炎表现更是突出。第三为饮食因素包括暴饮暴食或饮酒, 明显少于对照组。

3.2 老年人急性胰腺炎临床表现不典型 因老年患者疼痛阈值提高, 敏感性低, 反应能力差, 一些患者无明显腹痛, 腹膜刺激症不明显, 临床表现与病理改变不完全相符, 易误诊误治。常常误诊为呼吸道感染、胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、心绞痛、心肌梗死、重者以感染性休克、多脏器功能衰竭而死亡, 尸检后证实为急性胰腺炎。所以, 凡接诊腹痛的患者,或者有恶心、呕吐、腹胀、发热的老年患者, 要想到急性胰腺炎的可能, 尽早做相关的检查。

3.3 合并其他系统疾病多 老年人由于机体组织器官功能衰退, 免疫力降低, 新陈代谢易发生紊乱, 机体抵御疾病能力下降, 且常伴有多种疾病如高血压、肺气肿、肺心病、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等, 不但使急性胰腺炎病情恶化,也使原发病加重, 故老年人急性胰腺炎具有多病共存、病情重、合并症多、病死率高等特点。

3.4 老年急性胰腺炎的辅助检查 血清淀粉酶的增高幅度与病情严重程度不成正比, 也不能判断预后。因胰腺为腹膜后位器官, 其行超声检查时, 常常受到胃、肠胀气的干扰,阳性检出率不是很高, 本组达52%, 胰腺CT检查作为诊断胰腺炎的“金标准”, 应尽早施行, 以便划分胰腺炎的等级, 了解有无胰腺坏死、假性囊肿、脓肿的形成。

3.5 急性胰腺炎的治疗原则是“让胰腺休息”, 包括禁食水、胃肠减压、抑制胰腺分泌等, 其中以生长抑素为主的内科综合治疗是治疗胰腺炎的重要手段, 本组应用生长抑素均为14肽生长抑素。严密观察生命体征, 注意水电解质、肝肾功能变化, 合理应用抗菌素, 对重症胰腺炎及早使用广谱抗菌素并加用抗厌氧菌药物, 加强营养等支持疗法, 同时应兼治共存疾病, 如原有呼吸系统疾病者应联合用药。如有心血管疾病应加用扩血管药物并注意补液的量及速度。

除以上综合治疗措施外, 老年急性胰腺炎的治疗, 还应坚持采取“个体化方案”, 根据急性胰腺炎的具体病因、病程、患者的具体情况将多种治疗手段有机地结合起来, 做出“个体化”选择。因传统治疗胰腺坏死组织感染的标准方法是开腹手术清除、引流已感染的胰腺坏死组织, 但此类患者病情危重, 加之老年人诸多不利因素, 开腹手术对身体的打击巨大, 术后并发症发生率达34%～95%, 病死率高达11%～39%［2］,所以要将“损伤控制理念”贯彻在实际工作中［3］, 这包括首选简捷、创伤小的方法, 若效果不佳再选择相对复杂的术式,采用创伤递升的序贯疗法, 如超声或CT引导下的穿刺置管(国内外许多学者将经皮置管引流治疗重症急性胰腺炎并发胰腺坏死组织感染付诸于实践［4］) 、腹腔镜技术、若难以解决, 则积极外科手术干预。

［1］ 中华医学会外科学会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案).中华外科杂志, 1997,35(12):773-775.

［2］ Rodriguez JR,Razo AO,Targarona J,et al.Debridement and closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis:insights into indications and outcomes in 167 patients.Ann Surg, 2008, 247(2): 294-299.

［3］ 黎介寿.腹部损伤控制性手术.中国实用外科杂志, 2006, 26(8): 561-562.

［4］ BesselinkMG,Van Santvoort HC,Schaapherder AF,et al.Feasibility of minimally invasive approaches in patients with infected necrotizing pancreatitis.Br J Surg, 2007,94(5):604-608.

136000 中国医科大学四平医院普外科