剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠10例临床分析

郭玉梅

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠10例临床分析

郭玉梅

目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(CSP)的临床特点和诊治方法。方法 对本院2010年1月至2012年12月收治的10例CSP的临床资料进行回顾性分析。结果 6例患者因终止妊娠前未能及时诊断为CSP, 治疗过程出现大出血, 后及时改为子宫动脉栓塞+MTX (甲氨蝶呤)治疗, 有效控制出血；4例患者终止妊娠前诊断为CSP, 采用子宫动脉栓塞+MTX治疗, 后行清宫术, 治疗过程中出血少。10例患者治愈出院, 全部保留子宫。结论 CSP的发生率有所上升, 采用子宫动脉栓塞+MTX治疗是安全有效, 出血少, 并能保留子宫。对于有剖宫产史的妊娠患者, 终止妊娠前应行B超检查排除CSP, 防止盲目清宫引起大出血。

剖宫产术后；子宫瘢痕处妊娠；子宫动脉栓塞术

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是指孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕处, 是剖宫产的远期并发症之一, 是异位妊娠中罕见的一种［1］, 清宫术中易发生子宫破裂和无法控制的大出血, 可危及患者生命或丧失生育能力, 其选择合理的治疗方式尤为重要［2］。总结福建医科大学附属闽东医院近3年来收治的10例CSP患者的临床资料,并对其临床表现, 诊断治疗等方面进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对本院2010年1月至2012年12月收治的10例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。患者年龄在28～36岁之间, 平均年龄32.8岁；手术方式均为子宫下段剖宫产术；距首次剖宫产3～9年, 平均年限5年；停经时间49～93 d, 平均61.8 d；临床表现大多数患者为少量无痛性阴道出血, 开始时间为停经后的36～70 d不等；所有患者尿妊娠试验阳性, 血HCG 400～10624 IU/L；终止妊娠前B超检查6例提示为宫内妊娠, 未提示孕囊与子宫下段瘢痕关系, 4例提示子宫下段前壁剖宫产切口处胎囊样回声。

1.2 治疗方法 6例终止妊娠前B超未提示孕囊与子宫下段瘢痕关系, 其中：3例孕7～10周终止妊娠, 给予服用米非司酮, 米索置后穹窿, 未见妊娠物排出, 备行清宫术, 但探针一进入宫腔即出现大量出血被迫停止操作, 改为行子宫动脉栓塞+甲氨蝶呤(MTX)治疗, 术后5 d再次B超检查提示子宫峡部妊娠物残留, 并于B超定位下行清宫术, 术中出血少；1例孕14周引产, 服用米非司酮, 米索置阴道后穹窿, 表现为阴道大出血, 未见妊娠物排出, 予宫腔球囊压迫止血, 立即行子宫动脉栓塞+MTX治疗, 术后第5天, B超检查提示子宫峡部妊娠, 并行清宫术, 术中取出妊娠物, 出血少； 2例孕7～8周外院行人工流产术, 术中出血多, 停止操作, 急转入本院, 立即行子宫动脉栓塞+MTX治疗, 术后1周B超检查提示子宫峡部妊娠物残留, 行清宫术, 术中出血少。另外4例终止妊娠前B超检查提示子宫下段前壁剖宫产切口处胎囊样回声, 予子宫动脉栓塞+MTX治疗, 术后1周内, 于B超定位下清宫术, 术中取出妊娠物, 出血少。10例均术后随访至血HCG正常, B超检查子宫基本恢复正常。

2 结果

6例患者因终止妊娠前未诊断为子宫瘢痕处妊娠, 治疗过程均出现大出血, 后及时改为子宫动脉栓塞+MTX治疗, 有效控制出血, 并成功保留子宫；4例患者终止妊娠前诊断为子宫瘢痕处妊娠, 采用子宫动脉栓塞+MTX治疗, 后行清宫术, 治疗过程中出血少。10例患者全部保留子宫, 治愈出院, 随访患者均在治疗后2～8周月经复潮, 3例主诉月经量较患病前减少。

3 讨论

近几年鉴于剖宫产率的提高, 本病的发生率亦有升高趋势, 一旦确诊应终止妊娠, 但不可盲目进行刮宫处理, 因为CSP常常在清宫术中出现难以控制的大出血, 甚至造成切除子宫, 严重影响患者的生存质量［3］。对于有剖宫产史、停经史或停经后不规则阴道流血的患者, 在终止妊娠前一定要行超声检查, 再选择终止妊娠方式, 超声检查是最常用的可靠的诊断方法, 可经腹部或阴道超声检查, 阴道超声是诊断CSP首选的有效辅助检查方法［4］。CSP的超声诊断标准：宫腔内及宫颈管内未见孕囊, 孕囊在子宫峡部前壁, 孕囊与膀胱之间缺乏子宫肌层或肌层有缺陷, 孕囊与膀胱之间的距离＜5 mm, 最薄者仅1～2 mm厚度。采用彩色多普勒超声检查可见孕囊周围有丰富高血流和低阻抗指数［5］。本研究病例中有6例终止妊娠前常规B超检查, 但未能及时诊断CSP, 造成患者治疗中出现大出血, 故医务人员提高对本病的认识, 很有必要, 包括超声科医师。

目前对于CSP的治疗还没有一个统一的标准, 也没有一个完全公认的可靠方法, 主要治疗方法有药物治疗(MTX、米非司酮), 手术治疗(局部病灶切除、子宫切除术等), 子宫动脉栓塞术。CSP治疗的关键是提高对本病的认识, 能够做到早诊断、早处理, 防止误诊引起不必要的大出血, 甚至造成子宫被切除, 研究的10例CSP患者采用子宫动脉栓塞及双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤50 mg, 后行清宫术出血少, 均未切除子宫, 治愈出院。因此认为子宫动脉栓塞术是治疗CSP安全有效的方法, 可以迅速有效地控制血管损伤所致的大出血, 创伤小, 并能保留子宫。

总之, 对有剖宫产史患者再次妊娠或有流产症状时, 应先行超声检查明确孕囊着床的部位与子宫瘢痕的关系, 不能盲目行清宫术。

［1］ Godin PA, basil S, donnez J.An ectopic pregnancy deveioping in a previous cesarean scar.Fertil Steril, 1997(67):398-400.

［2］ Rotas MA, Haberman S, Levgur M.Cesarean scar ectopicpregnencies.Obstet Gynecol, 2006, 107(6):373-381.

［3］ 庄依亮, 李笑天.病理产科学.北京：人民卫生出版社, 2003: 81.

［4］ 文姝, 薛萍萍, 江敏.子宫瘢痕妊娠诊治进展.中华现代妇产科学杂志.2011, 8(1).

［5］ Ash A, Smith A, Maxwell D.CaesareanⅫ pregnancy.BJOG,2007, (14): 253-263.

355000 福建医科大学附属闽东医院妇产科