严重多发伤临床特点及救治体会

陈叶柔

严重多发伤临床特点及救治体会

陈叶柔

目的 探讨严重多发伤外科重症监护室(SICU)期间临床特点及救治体会。方法 回顾性分析2012年1月至2013年5月本科收治的46例严重多发伤病历资料, 总结其伤情及救治情况。结果 经手术, 休克复苏、多学科治疗, 治愈36例, 致残2例, 死亡7例。结论 SICU期间应遵循外科救治策略, 包括早期抢救休克, 控制出血, 检查有无遗漏伤, 处理并发症, 实施计划性手术。

多发伤；出血；并发症

近年来, 多发伤日益增多。严重多发伤常合并创伤性休克, 病情凶险, 伤情复杂, 治疗困难, 死亡率高［1］。随着损伤控制在多发伤中的应用, 重症监护室中进行复苏抢救的患者逐渐增加。严重多发伤多存在复杂的外科问题, 包括休克复苏, 出血的控制, 可能遗漏损伤的评估, 确定性手术的实施及各种外科并发症的处理等。现回顾性总结河南省洛阳市中心医院外科重症监护室(SICU)2012年1月至2013年5月46例严重多发伤临床特点、救治情况及转归, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者46例, 男34例, 女12例。年龄8～76岁。致伤原因：交通事故伤35例, 高空坠落伤5例,刀刺伤及其他伤6例；多发伤情：以颅脑、颌面部损伤为主者13例；腹部伤为主12例；脊柱、骨盆和四肢伤为主12例,胸部伤为主9例；合并休克32例。损伤严重度评分(ISS)16～48分, 平均22.46分。伤后直接转入SICU者26例；急诊手术后转入20例；包括清创缝合术、颅内血肿清除、肺、肝脾破裂修补、骨折内固定等。

1.2 方法 急诊科简单处理、检查后收入SICU的患者26例, 立即给予多功能心电监护, 吸氧、建立两条以上静脉通路,及深静脉通路, 补液及抗休克治疗, 维持重要脏器供血。保持呼吸道通畅, 必要时气管插管或气管切开, 呼吸机辅助呼吸。有重点的对头、胸腹、四肢、脊柱进行检查。常规行诊断性导尿、腹腔穿刺、直肠指诊, 及实验室、床旁X线、B超检查, 组织相关科室会诊。积极止血及相关专科治疗, 本组10例合并腹腔内脏损伤, 9例行剖腹探查, 其中肝脾破裂伤5例, 肠道损伤3例, 胰腺损伤1例, 泌尿道损伤2例, 均行急诊手术；12例颅脑损伤行急诊开颅手术；5例行骨折切开复位内固定术。本组患者保守治疗10例, 手术治疗36例,其中1次手术14例, 2次手术20例, 3次手术2例, 其中气管切开10例。

2 结果

46例SICU收治时间2～30 d, 平均8.6 d。并发急性呼吸窘迫综合征5例, 多脏器功能衰竭4例, 治愈36例(78.26%),致残2例, 死亡7例(15.22%), 死亡原因包括多脏器功能衰竭3例, 严重颅脑损伤2例, 失血性休克2例。

3 讨论

严重多发伤多由高能量损伤造成, 伤情涉及多系统、多脏器和多部位, 常需多科协作处理, 在尽早完成紧急外科处理及辅助检查后, 常需转入SICU进行复苏。重点包括：维持生命体征平稳, 尽快纠正低血容量, 提供最佳循环及呼吸等功能支持, 进一步完善检查, 评估病情严重程度［2］；遵循多发伤外科处理原则, 包括针对出血、遗漏伤的处理, 各种创伤及术后并发症的处理, 以及计划性手术, 功能恢复治疗。

严重多发伤患者入院时大多有循环血量不足, 对出血已基本控制者, 给予充分液体复苏。若怀疑活动性出血未控制,则采取限制性液体复苏［3］, 一般认为应将平均动脉压(MAP)维持在50～60 mmHg水平作为指导补液量和速度的依据［4］,同时, 尽快行确定性专科治疗或手术。多发伤SICU收治期间出血机制包括［5］：①初次手术时因血管痉挛、低灌注等未发现的血管损伤, 因复苏体温升高、再灌注而引起活动性出血。②初次手术未行确定性处理的部位出血。③大量出血导致血小板和凝血因子消耗。④复苏时大量液体输入, 包括不含血小板和凝血因子的红细胞, 导致血液稀释。⑤低体温、酸中毒、低钙血症、凝血因子合成减少等导致的凝血功能障碍。对此, 早期诊断是关键, 应动态观察凝血功能, 必要时给予新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀输入。在发生凝血功能障碍不能解释的出血时应积极寻找原因, 必要时手术探查。

多发伤致伤能量大, 由于病情不稳定需要紧急救治, 在急诊科或手术室常发生检查不全面, 遗漏损伤情况, 转SICU期间, 应注意全面查体。应根据致伤机制警惕腹内脏器损伤的可能, 动态体格检查、反复应用CT或超声检查等, 避免漏诊。本组2例多发骨折、低血压休克患者, 遗漏肠道损伤,导致腹腔感染, 经手术及术后充分引流、灌洗后好转；1例头面部开放性创伤及肺挫伤患者, 遗漏脊髓损伤, 导致截瘫；1例面部开放性损伤、下肢骨折, 遗漏脾脏损伤, 导致失血性休克死亡。

严重多发伤紧急救治后常见并发症有腹腔间隔室综合征、应激性溃疡、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、院内感染、多脏器功能衰竭(MOF)等。本组病例出现4例MOF, 3例死亡, 1例自动出院。腹部外伤易出现腹腔间隔室综合征、感染,应早期预防, 如早期液体管理［6］、床旁血液滤过［7］等。3例腹外伤为主合并急性炎症反应综合征(SIRS)患者, 予以加大抗生素力度, 持续床旁血液滤过、对症支持等治疗后好转。还要警惕特殊感染的发生, 本组1例开放性下肢骨折患者,伤后很快出现高热、局部疼痛、肿胀, 气性坏疽表现, 虽经积极抢救, 仍很快衰竭死亡；在严重多发伤的救治中, 应采用“创伤控制”的操作原则。即暂缓复杂、费时、创伤大确定性手术, 待病情稳定后再行确定性手术［8］。临床上取得了较高的抢救成功率, 本着以挽救患者生命为首要的原则, 在治疗过程中坚持全面的观点, 注意抢救的先后顺序和多科协同性, 可大大提高抢救的成功率。

［1］ 霍相军.多发性创伤165例急救分析.中国临床研究, 2012, (11): 1066-1087.

［2］ 叶方, 杨志军, 马继民, 等.137例多发伤例临床诊治分析.中华全科医学, 2011,09(5):736-737.

［3］ 王瑞兰, 陈德昌.限制性液体复苏和允许性低血压对严重创伤救治的影响 .中华创伤杂志, 2012, 4(28), 289-290.

［4］ 蔡建强, 陈凛.失血性休克液体治疗推荐方案.中国实用外科杂志, 2011,31(7):628.

［5］ 张连阳, 姚元章, 黄显凯, 等.严重多发伤ICU期间的外科救治策略.中国急救复苏与灾害医学杂志, 2010,8(5):704-705.

［6］ 张艳芳, 李琼芬, 陈磊, 等.早期目标导向治疗的液体管理策略对休克患者预后的影响.中国危重病急救医学, 2012,8(24): 478-481.

［7］ 金文扬, 朱海勇, 孙翔, 等.连续性血液净化在多发伤后多器官功能障碍综合征患者中的应用.中国医师进修杂志, 2009, 32(15):55-57.

［8］ 黄显凯.做好严重多发伤早期救治的几个关键环节.创伤外科杂志, 2012,14(3):196-198.

471009 河南省洛阳市中心医院SICU科