儿童噬血细胞性淋巴组织细胞增生症10例误诊分析

邹旭凤 李彦格 赵瑞 任一帆 刘炜 高海丽

儿童噬血细胞性淋巴组织细胞增生症10例误诊分析

邹旭凤 李彦格 赵瑞 任一帆 刘炜 高海丽

目的 提高临床医师对儿童噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)的认识, 以减少误诊。方法 回顾性分析近年本院10例误诊患儿的临床资料。结果 HLH患者32例, 误诊10例(31.25%)。以发热为首发症状者7例, 误诊为呼吸道感染5例, 血液系统疾病2例；以发热、黄染伴皮疹为首发者2例, 均误诊为重症肝炎；以肢体疼痛伴皮疹为首发者1例, 误诊为风湿性疾病。结论 儿童HLH的误诊率较高(31.25%), 提高对该病的认识, 可降低儿童HLH的误诊率。

儿童；噬血细胞性淋巴组织细胞增生症；误诊

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistocytosis, HLH), 由FARQUHAR和CLAIREAUX［1］于1952年首次报道, 常有多脏器受累, 病情进展迅猛, 延误诊治病死率高。其病因及发病机制复杂, 早期症状不典型, 临床尤其是基层医院容易误诊从而延误治疗时机, 病死率可达20%～100%［2］, 本文回顾性分析郑州市儿童医院10例误诊患儿临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年至2011年本院收治HLH患儿32例,误诊10例(31.25%), 其中男6例, 女4例, 年龄3月～10岁,平均5.25岁。所有病例均符合儿童HLH诊断标准［1］。

1.2 方法 对10例误诊患儿的临床表现、实验室检查等临床资料进行回顾性分析患儿误诊的原因。

2 结果

2.1 诊断依据 临床表现；10例患儿均表现为持续发热(100%), 其中发热时间≥1周8例(80%), 体温均为高热, 热峰＞38.5℃；10例患儿均有脾脏肿大10例(100%), 7例患儿(70.0%)有呼吸系统症状, 发热伴随黄疸各2例(20%), 体腔积液2例(20.0%)。实验室检查：血红蛋白降低10例(100%),肝功能受损10例(100%), 三酰甘油≥3 mmol/L 7例(70.0%),纤维蛋白原＜1.5 g/L 7例(70.0%), 血清铁蛋白＞306.3.0 ng/L 8例(80.0%), NK细胞减低9例(90.0%), 骨髓穿刺检查可见吞噬细胞7例(70.0%)。病原学检查：病毒感染相关6例(60.0%),其中EBV抗体阳性5例(50.0%), CMV抗体阳性1例(10%)；细菌感染(培养阳性)4例(40.0%)。

2.2 误诊情况 大部分患儿以发热为主要临床症状, 并且都为高热, 本组有7例, 被误诊为呼吸道感染者5例, 血液系统相关疾病2例；以发热、黄染伴皮疹为首发者2例, 均误诊为重症肝炎；1例有肢体疼痛, 被误诊为风湿性疾病。

3 讨论

(HLH)是一种儿科临床少见疾病, 临床诊断和治疗有一定的困难, 并且病死率较高［1］, 因为临床病情凶险, 进展迅速, 临床表现的多样化使临床误诊率增高, 分析总结误诊原因有以下几点。

3.1 本病少见, 发病率低, 在基层医院更是少见, 再加上基层医院医务人员对该病的认识不够, 所以误诊率高, 所以加强对该病的学习与认识, 可以减少误诊的发生。

3.2 从病因及发病机制来看, HLH是淋巴细胞和组织细胞分泌大量炎性因子形成因子瀑布样爆发, 从而形成一系列病理损害。它不是一种独立疾病, 而是一组临床综合征［2］。根据不同病因分为遗传性和继发性两种［3］。原发性又称为为家族HLH(FHL), 是一种常染色体隐性遗传病。主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内婴儿, 年龄越小, 病程越凶险, 预后越差, 因为需要阳性家族史或基因检查等确诊, 但由于大多数医院实验条件的局限性, 所以诊断较困难。目前已经有研究结果表明有4种基因异常与之有关［4］。继发性HLH可由各种因素引起, 感染是最主要因素。再者有结缔组织病、代谢性疾病、肿瘤等引起。本组病例以感染相关性HLH(IAHS)最为常见(70%), 其中EBV-AHS 5例, 占IAHS的71.4%, 死亡3例, 病死率60%, 提示EBV感染是HLH患儿的最常见病因及死亡的危险因素之一, 与国外文献报告一致［5］。在EBV-AHS中,EBV常常侵犯CD+8T细胞群［6］, 从而引起T淋巴细胞及巨噬细胞活化, 分泌大量因子, 如IL-1、TNF等, 形成瀑布样因子爆发, 从而形成一系列病理损害；临床表现多样化, 多脏器的损害, 各种生化结果的异常, 造成临床表现的复杂多样,使误诊率增加。提高对该病病因及机制的认识, 可以减少误诊的发生。

3.3 临床表现常以不明原因发热为突出表现, 体温多为高热, 应用抗生素治疗常常效果不明显；常伴有肝脾肿大和贫血及血小板减少, 少见症状为黄疸、淋巴结肿大, 极少数病初有神经系统症状；也有文献报告水肿、寒战、消化道症状等［7］。较为异常的实验室检查结果是本病的特点, 呈现全血细胞减少, 以血小板减少较为突出, 各种生化结果异常, 如肝脏酶谱异常升高、胆红素升高、甘油三酯升高、低蛋白血症、凝血功能异常、纤维蛋白原减低；血清铁蛋白异常升高；T细胞亚群CD+3、CD4+明显升高；CD8+有不同程度的升高、NK细胞减低；骨髓或其他部位穿刺见典型噬血细胞、可溶性lL-2受体α链水平升高也被认为有诊断价值［5］。本组患儿临床资料均符合文献报告, 所以, 对于临床不明原因的发热,抗感染治疗无效者, 应高度警惕本病。要尽快完善相关辅助检查, 查找诊断依据, 争取早期治疗, 以免延误治疗时机, 有利于患儿康复, 减少误诊的发生。

综上所述, 由于本病少见, 病因及发病机制不明确, 临床表现的复杂多样性等原因造成误诊率较高(本组为31.25%)。希望通过本组资料分析, 可提高临床医师对HLH的认识, 减少误诊的发生, 提高患儿的预后生存率。

［1］ Henter I, Horne A, Arico M, et a1.HLH-2004：Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis.Pediatr Blood Cancer, 2007, 48(2):12-131.

［2］ 卢根, 谢正德, 申昆玲, 等.儿童EB病毒相关性噬血细胞淋巴组织细胞增生症的临床特征和预后危险因素分析.中华儿科杂志, 2010, 48(2):121-126.

［3］ 陈华, 王昭, 工旖旎.原发性噬血细胞综合征l例附文献复习.中华血液学杂志, 2010(31):781-782.

［4］ Sumegi J, Barnes MG, Nesthcide SV, et a1.Gene expression profiling of peripheral blood mononuclear cells from children with active hemophagoeytic lymphohistiocytosis Blood, 2011, 117 (15):e151-160.

［5］ Ohga S, Kudo K, Ishii E, et a1.Hematopoietic stem cell transplantation for familial hemophagocytic lymphohistiocytosis and Epstein-Barr virus- associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in Japan.Pediatr Blood Cancer, 2010, 54(2):299-305.

［6］ 卢根, 谢正德, 申昆玲, 等.儿童EB病毒相关性噬血细胞淋巴组织细胞增生症的临床特征和预后危险因素分析.中华儿科杂志, 2010, 48(2):121-126.

［7］ Ishii E, Ohga S, lmashuku S, et a1.Review of hemophagocytic lymphohist- iocytosis(HLH)in children with focus of Japanese experiences.Hemotology, 2005, 53(3):209-223.

450053 郑州市儿童医院血液科

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