pH染色体阳性急性髓性白血病3例并文献复习

魏娜 柴俊月 许兰平

pH染色体阳性急性髓性白血病3例并文献复习

魏娜 柴俊月 许兰平

目的 研究Ph染色体阳性急性髓性白血病的临床及生物学特点。方法 对患者进行骨髓形态学、免疫学和细胞遗传学检查, 并对其治疗效果进行观察、分析。结果 Ph染色体阳性的急性髓性白血病发病率低, 患者髓系BCR/ABL融合基因转录本主要是P210、P190。该组患者化疗疗效差, 完全缓解率低, 预后差, 生存期短。结论 Ph染色体阳性急性髓性白血病是一组具有独特临床和生物学特点的疾病, 深入认识该组疾病的特点有助于提高临床治疗疗效。

Ph染色体；急性髓性白血病

1960年Nowell在费城发现2例慢性粒细胞白血病患者的细胞中存在一个异常小的染色体, 命名为pH染色体。该染色是人类发现的第一个肿瘤特异性的标志。95%的慢性髓性白血病 (CML)患者具有Ph染色体, 但在急性髓性白血病中, Ph染色体的阳性率却非常低, 仅在0.9%～3.0%［1］。近年来,北京市第六医院共收治Ph染色体阳性急性髓性白血病患者3例, 通过对他们的临床特点观察, 对这类少见的难治性白血病有了进一步认识。

1 临床资料

自2010年1月至2013年1月, 本院共收治134名初治成人急性髓性白血病患者。对这些患者治疗前常规行骨髓穿刺, 行骨髓形态学、分子生物学及细胞遗传学检查, 发现Ph染色体阳性患者3名, 占同期急性髓性白血病患者的2.23%。具体资料如下。

1.1 病例1 患者, 男性, 46岁, 因“乏力、发热伴骨痛”于2012-01-25就诊于当地医院, 体温最高39℃, 查体胸骨及双侧锁骨外端压痛阳性, 血常规：白细胞2.65×109/L, 红细胞2.74×1012/L, 血红蛋白82 g/L, 血小板66×109/L。免疫相关检查示抗核抗体(+), 滴度1:100, 抗中性粒细胞胞浆抗体(+), 白蛋白32 g/L, 球蛋白31.4 g/L, LDH1 39.3 U/L, 血沉70 mm/第1小时末, 肺部CT未见异常, 腹部B超示胆囊壁毛糙。骨髓细胞形态学示骨髓增生减低, 未见肿瘤细胞及寄生虫。考虑“噬血综合征？自身免疫病？骨髓坏死？”。给予抗感染、抗病毒及其他对症支持治疗, 但症状无明显改善,血常规仍提示全血细胞减少。2012-2-1复查骨穿, 骨髓细胞形态示骨髓增生明显活跃, 可见异常细胞浸润, 嗜酸粒细胞增多, 巨核细胞数稍少。骨髓活检示骨髓增生明显活跃, 嗜酸细胞增多, 可见散在分布之成熟粒系细胞, 骨小梁旁可见散纤维组织增生。骨髓ECT报告：全身骨髓代谢活跃, 外周骨髓扩张(双侧股骨及胫骨骨髓)。全身PET-CT示：全身骨髓代谢活跃, 脾大, 提示血液系统疾病。2012-2-6再次行骨穿示骨髓干抽, 骨髓坏死。期间患者全血细胞逐渐下降,给予输注悬浮红细胞等对症支持治疗。于2012-2-8开始给予地塞米松5 mg qd治疗, 全身骨痛逐渐缓解, 体温高峰有所下降, 波动在37.5～38℃之间。2012-2-11将地塞米松加量至10 mg qd, 体温降至正常, 但血常规示三系减少无改善, 仍逐渐下降。2012-2-16再次复查骨穿, 仍为干抽, 骨髓细胞形态示原始细胞比例不高, 骨髓有核细胞增生减低, 大量破碎红细胞及粉红色均匀状物质。后将骨髓标本送至北京协和医院骨髓室会诊, 骨髓形态示有核细胞少, 偶见畸形核, 可见少量球形红细胞, 淋巴细胞及单核细胞正常, 退化细胞易见,诊断：脾亢, 建议作溶血及免疫学检查。骨髓活检示骨髓增生明显活跃, 可见异常细胞浸润, 巨核细胞数减少, 考虑：MDS？AL？遂将地塞米松逐渐减量, 间断使用粒细胞刺激因子、促红素、白介素-11刺激造血治疗。2012-2-27复查血常规示白细胞1.0×109/L, 血红蛋白67 g/L, 血小板28×109/ L。2012-2-29于本院就诊, 复查骨穿, 骨髓增生IV～V级,原粒25%, 活检提示可见前体细胞弥漫浸润, 考虑“骨髓增生异常综合征”可能性大, 停粒细胞刺激因子及白介素-11约10 d后复查骨穿, 骨髓增生活跃, 原粒50%, WT1=53.5%, BCR-ABL(P210)/ABL=29%。BCR-ABL(P190)/ABL=0.021%,明确诊断为“急性粒细胞白血病部分分化型”。予CAG方案(阿柔比星20 mg d 1-4, 粒细胞刺激因子300 μg d 1-14, 阿糖胞苷25 mg q 12 h d 1-14)诱导化疗一程达完全缓解, 因供者原因未能及时行骨髓移植, 又分别予CAG、DA、DA、中剂量Ara-C+MIT、AA方案巩固化疗5疗程。化疗期间同时联合格列卫400 mg qd口服靶向治疗。于2013-03行异基因造血干细胞移植术, 其女儿为供者, HLA配型3/6相合。移植后现已3月余, 至今无病生存。

1.2 病例2 患者, 男性, 59岁, 2011年6月因发热就诊,体温最高38.5℃, 血常规示白细胞10.21×109/L, 血红蛋白61 g/L, 红细胞压积18.6%, 血小板82×109/L。外周血涂片示原始细胞占74%, 进一步行骨穿检查, 骨髓形态学提示骨髓增生IV级, 粒系增生明显活跃, 原始细胞占87%, 此类细胞胞体偏大, 核规则、核染色质细、核仁可见, 浆兰量少, 红系增生明显受抑, 成熟红细胞形态大小不等, 淋巴细胞减少,形态大致正常, 可见小巨核细胞, 血小板散在可见, 可见大血小板。组化：POX -100%。NSE -3, +9, ++34, +++4/50个。NaF -29, +13, ++8/50个。免疫分型提示为异常髓系表型, R3占70.33%, 表达CD 117, CD 34, CD 38, CD 9, CD 123, CD 13, HLA-DR, 部分细胞表达CD 7, CD 33, CD 11 b, 而CD 10, CD 19, CD 56, CD 64, CD 15, CD 14, CD 4, CD 2均为阴性, 为髓系幼稚细胞, 建议结合临床除外急性髓性白血病-M2。实时定量PCR检测NPM1-A、NPM1-B、NPM1-D突变结果及FLT3-ITD均为阴性, AML1-ETO阴性, CBFb-MYH11阴性。BCR-ABL(P210)阴性, BCR-ABL(P190)/ABL=152.4%。WT1=26.5%。染色体：仅有1个可供分析的中期分裂相, 未见异常。先后行3次化疗, 分别为：①2011-07-01开始DA方案(Ara-C 200 mg d 1-7, DNR 60 mg d 1-3)。07.25复查骨穿提示增生活跃, 原粒占70%。②2011-07-27开始CAG方案(ACLA 20 mg d 1-4, Ara-C 25 mg q 12 h 皮下 d 1-14, G-CSF 300 μg 皮下d1-14)。08.25复查骨穿提示骨髓增生尚可, 原始粒细胞为主占90%。③2011-08-26开始AN方案(Ara-C 150 mg d1-7, MIT 8 mg d1-3)。同时鉴于患者为Ph染色体阳性急性髓性白血病, 给予联合格列卫400 mg qd口服靶向治疗, 但因患者服药后出现严重胃肠道反应, 不能耐受, 仅服药4 d患者即坚决要求停用。第3疗程化疗后患者出现严重的肺部混合感染、菌血症, 经抗感染治疗无效死亡。

1.3 病例3 患者, 女性, 34岁, 因“间断发热2个月”于2010年2月就诊于我院, 体温最高38℃, 伴乏力, 双下颌淋巴结肿大, 化验血常规：白细胞155.51×109/L, 血红蛋白56 g/L, 血小板5×109/L, 行骨穿检查, 骨髓象示骨髓增生II级, 粒系占96.0%, 红系占1.0%, 粒系增生活跃, 原始细胞占83%, 此类细胞体规则、核规则, 核染色质细、部分细胞胞浆中可见颗粒, 杯型细胞易见。红系增生受抑,成熟红细胞形态大小不等。淋巴细胞比例减少, 形态大致正常。全片未见巨核细胞, 血小板散在可见。组化：POX -4%+36%++46%+++14%。NSE -100%。NaF 100%。免疫分型：异常髓系表型。P3占92.92%, 表达CD 38, CD 33, CXCR 4, CD 123, 部分细胞表达CD 117, 而CD 7, CD 34, CD 10, CD 19, HLA-DR, CD 11 b, CD 15, CD 13, CD 56, CD 11 c, CD 64, CD 15, CD 14, CD 36, CD 5, CD 4, CD 2均为阴性, 为异常髓系幼稚细胞。请结合临床除外急性髓性白血病M1。髓系相关融合基因(AML1/MDS1、TLS/ERG、DEK/CAN、SET/NUP214、TEL/PDGFRβ)阴性。BCR-ABL(P190)阴性, BCR- ABL(P210)/ ABL=121.4%。WT1/ABL)=48.8%。定性PCR检测FLT3-ITD结果为：阳性。MLL相关融合基因：均阴性。AML1-ETO融合基因：阴性。CBFβ-MYH11融合基因阴性。染色体：未见可供分析的中期分裂相。入院后积极给予羟基脲口服、小剂量阿糖胞苷静滴降白细胞治疗, 之后给予DA方案化疗(DNR 60 mg d 1-3, Ara-C 150 mg d 1-7), 联合格列卫400 mg qd口服靶向治疗。患者入院时即存在肺部感染, 化疗后粒缺期感染加重, 虽积极给予抗感染、抗真菌等治疗, 仍效果不佳, 出现I型呼吸衰竭、双侧胸腔积液。患者血小板严重低下, 月经量多, 持续10余天仍不止, 给予止血、输注血小板等治疗。患者于化疗结束后第9天出现右侧面瘫并右下肢肌力减弱, 头CT示左侧基底节区点状低密度灶, 直径约0.4～0.6 cm, 神经科会诊考虑脑梗塞, 因其血小板严重低下, 细菌性栓子脱落栓塞可能性大。予停用止血药, 给予扩容保证脑灌注、加强抗感染等治疗。但患者病情仍逐渐加重, 化疗结束后第15天开始逐渐出现嗜睡、浅昏迷, 一周后家属因经济等原因放弃治疗, 患者死亡。

2 讨论

Ph染色体是由第9号与第22号染色体相互易位所致,即t(9；22)(q 34；q 11)。进一步的分子学研究证实, 原位于9q34的ABL原癌基因易位到22 q 11上和BCR基因的一部分融合, 产生BCR/ABL融合基因。根据BCR基因断裂位点的不同, 分为ela2(minor,m)、b2a2(e13a2)或b3a2(e14a2) (major,M)及e19a23种类型, 分别编码P190、P210及P230 3种融合蛋白。研究表明, 在约1/3的Ph阳性ALL和部分(3/8) Ph阳性AML中, BCR基因的断裂点出现于5.8kb多数断裂丛区(M-BCR), 常位于外显子b2(e13)和b3(e14)之间,或b3(e14)和b4(e15)之间, 分别形成BCR-ABL mRNA分子b2a2、b3a2, 它们均编码一个分子质量为210kD的蛋白质, 即p210融合蛋白。在约2/3的Ph阳性ALL和部分(5/8) Ph阳性AML中, BCR基因的断裂点位于M-BCR上游, 外显子e2’和e2之间共54.4Kb的内含子中, 称为少数断裂从区(m-BCR), 这样BCR的第一外显子与ABL融合(ela2), 翻译产生190kD蛋白, 即P190融合蛋白。约有3%的患者同时表达P210、P190融合蛋白。在CML患者中, 在M-BCR下游, 外显子e19和e20间发生断裂, 形成mRNA BCR-ABL e19a2, 其转录本编码一个较大的融合蛋白P230, 该基因仅见于极少数中性粒细胞白血病病例, 故将其称为微小断裂丛区(-BCR)。这种断裂点在Ph阳性AL中尚未发现, 有待进一步研究。本文讨论的3名患者, 1名为骨髓干抽, 未能采集到骨髓标本, 另2名骨髓标本无足够的可供分析的中期分裂相,均未能通过传统G显带方法检测出Ph染色体, 但通过分子学检测, 分别发现BCR-ABL(P210)和BCR-ABL(P190)融合基因。从而证实其为Ph染色体阳性急性髓性白血病。

格列卫即伊马替尼, 是酪氨酸激酶抑制剂, 可特异性阻断ATP在abl酪氨酸激酶上的结合位点, 抑制细胞增殖［2］。该药的应用明显提高了慢性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病患者的缓解率, 但用于治疗Ph染色体阳性急性髓系白血病的相关文献报道罕见。本文中病例1的患者应用传统化疗联合伊马替尼治疗达到分子水平完全缓解, 监测BCRABL(P210)维持在0.013%～0.036%之间。该患者在6周期化疗后行异基因造血干细胞移植术, 其女儿为供者, HLA配型3/6相合。患者术后至今已达无病生存3个月, 明显超过了Ph染色体阳性急性髓系白血病患者的中位生存期(9个月)［3］。对于预后较差的此类白血病而言, 传统化疗+核苷酸激酶抑制剂+造血干细胞移植［4］是一种有效的治疗方法。但对于仅靠化疗+伊马替尼维持治疗而不做骨髓移植的远期效果还有待进一步大样本的研究。

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100007 北京市第六医院血液科

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