患者使用泰能致严重不良反应1例

谢芳 耿家宝 董源 徐静 盛云峰 隋云华

患者使用泰能致严重不良反应1例

谢芳 耿家宝 董源 徐静 盛云峰 隋云华

1 病例资料

患者女, 28岁, 因“乏力、尿黄进行性加重7 d, 神志欠清1 d”入院。体格检查：体温 36.8℃, 脉搏120次/min, 血压133/77 mmHg。神志欠清, 呼之能应, 对答部分切题, 体格检查欠合作。全身皮肤粘膜及巩膜重度黄染, 腹平软, 剑突下及右中腹明显压痛、反跳痛, 移动性浊音阴性。入院后急查血常规示：WBC 12.6×109/L, 中性粒细胞百分比82.6%。肝功能示：TBIL 316 μmol/L, DBIL 215.3 μmol/L, ALT 2165 U/ L, AST 731 U/L。凝血常规示：PT 45.9s, PTA 6.1%, INR 7.48。血氨65 μmol/L。入院诊断“急性肝功能衰竭、肝性脑病Ⅱ期、自发性腹膜炎”经验性用药予以舒普深3.0 g, 1/12h抗感染治疗5 d, 血常规提示白细胞计数由12.6×109/L上升至14.8×109/L, 中性粒细胞百分比由82.6%上升至83.4%, 且患者腹部压痛、反跳痛症状无好转, 神志仍欠清, 时有烦躁。综合分析患者病情, 考虑患者感染未控制, 遂停用舒普深改用泰能(批号：120807)0.5g, 1/8 h抗感染。使用泰能3 d后患者白细胞计数下降至13.4×109/L, 中性粒细胞百分比下降至70.7%, 血氨恢复正常, 患者神志转清, 无烦躁, 查体合作,腹部压痛及反跳痛消失, 提示抗感染及保肝降酶等治疗有效。使用泰能第5天时, 患者突然出现精神异常, 时而大哭时而大笑, 骂人, 狂躁不安等严重精神症状, 神经系统检查无定位体征, 行头颅CT检查未见异常。分析患者病情处于恢复期,血氨恢复正常, 此类症状与肝性脑病症状不符, 患者既往无精神病史, 在排除其他原因所致精神障碍, 认为上述临床表现为泰能引起的严重精神障碍, 立即停用泰能改用头孢哌酮他唑巴坦联合莫西沙星抗感染, 床旁加护栏, 家人24 h看护防止其自伤。第2天患者精神恢复正常, 神志清晰, 对答切题。此后患者未再发生此类精神症状。

2 讨论

泰能 (Tienam)是亚胺培南-西司他丁钠(imipenem/cilastatin sodium)的等比例混合制剂。亚胺培南是具有碳青霉烯环的广谱β-内酰胺抗生素, 抗菌谱广, 对G+和G-菌、需氧菌、厌氧菌以及多重耐药或产生β-内酰胺酶的细菌都有良好抗菌活性, 通过特异性地抑制细菌细胞壁的合成而显示高效、广谱的抗菌活性。西司他丁钠为肾肽酶抑制剂, 保护亚胺培南在肾脏内不受破坏。泰能对不同形式的病原体不容易产生耐药性, 是目前临床上治疗各种重症感染最有效的药物之一。一般来说, 泰能的耐受性良好。不良反应大多轻微而短暂, 很少需要停药, 极少出现严重的不良反应。最常见的不良反应是一些局部反应：红斑、局部疼痛和硬结, 血栓性静脉炎。泰能静脉滴注制剂的推荐剂量, 以亚胺培南的使用量表示, 资料显示当剂量较大(＞4 g)时可产生中枢神经系统的不良反应, 如肌肉痉挛, 神经错乱或癫痫发作等, 发生率为0.3%～32%不等。

泰能神经毒性可能与亚胺培南的部分结构有关, 包括C2侧链；另外, 其氨基团的碱性强度、羧基到碱基的距离以及氨基团周围的空间结构均起着重要作用。β-内酰胺类抗生素通过结合中枢神经系统中抑制性介质γ-氨基丁酸(GABA)而产生中枢神经系统的不良反应, 而亚胺培南对GABA的亲和力远大于其它β-内酰胺类, 所以泰能引起的神经系统症状相对较多。虽然该患者用药剂量未超过正常剂量范围, 但因该患者肝功能衰竭, 肝解毒功能降低, 影响药物的代谢, 虽使用常用剂量却出现了中枢神经系统的症状。但临床中也有患者肝肾功能正常, 且药物应用剂量较小也出现了精神症状, 考虑主要与个体差异和患者对该药的敏感度有关。

因此提醒广大医务工作者在临床应用泰能时, 特别是为肝肾功能不全患者使用泰能时, 用药剂量应相应减少并延长给药间隔时间, 并密切观察可能发生的不良反应, 一旦出现严重不良反应须立即停药, 并针对病情积极治疗。真正有效的方法是根据血药浓度监测结果制订个体化的给药方案。

210002 南京, 解放军第八一医院全军肝病中心