经皮椎体成型术治疗老年骨质疏松性压缩性骨折

陈勇 应文魁 王锡宇 陈庆

随着社会老龄化的进展，老年骨质疏松导致椎体压缩骨折已成为临床常见疾病。这种骨折常常引起持续性的腰背部疼痛，导致患者运动功能障碍，并可能因卧床而引起坠积性肺炎、深静脉血栓等严重并发症。有学者认为骨质疏松性椎体压缩性骨折已成为老年人致残和死亡的首要原因[1]。笔者所在科自2006年以来应用经皮椎体成型术（PVP）治疗老年性骨质疏松性椎体压缩骨折，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共53例患者，其中男22例（2例为2次手术），女31例，年龄59~77岁，平均67.6岁。压缩骨折椎体共74个，单椎体骨折38例，2个椎体骨折15例，3个椎体2例。根据骨质疏松诊断的临床标准选择患者，病程最短2 d，最长60 d，平均15.7 d。椎体压缩比<50%的53椎，50%~75%的21椎。术前进行X线片、CT、MRI检查以明确诊断。均有明显腰背痛及运动功能障碍，无神经症状，椎体后壁完整。术前按国际通用术前疼痛目测分级评分法（visual analog scale，VAS）评分为6.0~9.0分，平均7.4分。材料仪器包括局麻药利多卡因，进口骨水泥（聚甲基丙烯甲脂），一次性穿刺针、加压注射器和穿刺包、C型臂X光机。术后按骨质疏松给予系统治疗。

1.2 手术方法 术前建立静脉通道，行心电、血压、呼吸监护。患者俯卧位，胸部及两髋嵴垫高，手术前以C型臂X光机定位并标记。常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻，深度达椎体骨膜，俯卧位正位透视下，穿刺点为椎弓根投影10点（左）、2点（右）方向，穿刺针沿椎弓根入路，在侧位透视下将穿刺针进入椎体前1/3略靠前处（正位不超过棘突中线）。将骨水泥在消毒碗内轻轻搅拌呈均匀的稀牙膏状，由10 ml加压注射器注入，整个过程在侧位透视监测下，并辅以间断的正位监测，观察骨水泥是否向椎体外渗漏。直到骨水泥弥散过椎体中线。同时观察患者有无心跳增快等骨水泥反应，有无疼痛加重及神经症状出现。术后将针芯插入穿刺针内，并将穿刺针及针芯保留在椎体内至骨水泥凝固后拔出。术后检查患者腰部及双下肢神经反射情况，并观察疼痛变化。术后平卧24 h，术后3~5 d出院。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料以（s）表示，采用t检验，以P<005为差异有统计学意义。

2 结果

53例患者74个椎体操作全部成功，成功率100%，均经一侧椎弓根注射骨水泥，见骨水泥弥散过椎体中线，无误入椎管、损伤脊髓、神经根等现象；5例患者骨水泥外溢到椎体前方、侧方，有1例注射过程中渗漏入椎旁静脉；有2例骨水泥沿穿刺针道渗出。患者均未表现任何不适。

一般一个椎体骨水泥注入量2~4 ml。术后当天疼痛均有不同程度缓解；术后1个月疼痛完全缓解41例，显著缓解12例；无一例应用止痛药物。患者24 h后均可下床行走、活动。术后1个月疼痛VAS评分0~2.5分，平均（1.91±0.55）分，与术前相比差异有统计学意义（P<0.001）。术后3个月X线片检查未见椎体进一步压缩、变形，椎体高度无恢复。术后1年随访，患者完全满意39例，满意11例，较满意3例。疼痛VAS评分0~3.0分，平均（2.2±0.61）分，与术后1个月比较差异无统计学意义（P>0.05）。X线片检查未见病变椎体压缩、变形；椎体高度无明显变化；2例患者于随防期间因相邻椎体新的压缩骨折再次手术。

3 讨论

椎体成型术是在影像设备的监视下，经椎弓根向椎体注入骨水泥等生物材料，以达到缓解患者疼痛并改善躯体功能，同时增加病变椎体的抗压强度，防止椎体进一步的塌陷和变形的微创技术[2]。

目前认为PVP能达到缓解疼痛的主要原因有：（1）骨水泥反应的热效应可使椎体内的温度达70 ℃，较高的温度可致椎体内及周围神经组织变性坏死，同时破坏组织内的神经末梢，使疼痛消失或缓解。（2）骨水泥具有稳定及支撑作用，骨水泥注入椎体中凝固成块，增强了脊柱的稳定，同时固定了微骨折，消除因微骨折挤压摩擦对痛觉神经末梢的刺激，达到消除和缓解疼痛的目的[3]。

因骨质疏松患者常有多个椎体骨折，对此类患者的治疗首先必须明确责任椎体。MRI检查对责任椎的判断具有重要意义。责任椎的MRI表现为：T1W1像为低信号，T2W1像为高信号，脂肪抑制像为高信号。术前尚需行CT检查确定椎体后壁是完整的，防止术中骨水泥进入椎管。早期文献对于新鲜骨折，是否是经皮椎体成型术的适应证未见定论。但现在已有较多学者将新鲜的椎体压缩性骨折列为手术适应证，本组病人中有12例为新鲜压缩性骨折，治疗效果满意。有研究认为单侧与双侧穿刺均能有效恢复椎体力学稳定[4]。对于注射骨水泥的注射剂量，各文献报道略有差异，陆军等[5]认为，止痛效果与骨水泥量无关。本组患者均采用单侧注射，骨水泥用量2~4 ml，效果满意。

目前，越来越多的文献对于经皮椎体成型术治疗后患者邻近椎体的新发骨折给予了报道。Lindsay等[6]认为，骨质疏松伴有骨折的患者如果不进行抗再吸收或其他全身抗骨质疏松治疗一年内新发骨折发生率约为20%，而治疗后骨折的风险几乎减少了一半。本组患者术后经较为系统的抗骨质疏松治疗，有两例出现邻近椎体的新发骨折并行再次手术。

经皮椎体成型术创伤小，操作方便，所需设备相对简单，患者费用较少，可早期下地活动，有较好的止痛效果。对老年性骨质疏松性椎体压缩骨折患者是一个很好的治疗方法。

[1]No Authors Listed.Incidence of Vertebral Fracture in Eu-rope： Results from the European Prospective Osteoporosis Study（EPOS）[J].J Bone Miner Res，2002，17（4）：716-724.

[2]Winking M，Stahl J P，Oertel M，et al.Treatment of pain from osteoporoticvertebral collapse by percutaneous PMMA vertebroplasty[J].Acta Neurochi（r Wien），2004，146（5）：469-476.

[3]王岩.骨质疏松性椎体压缩骨折的微创治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（9）：995-998.

[4]Dean J R，Lson K T， Gishen P.The Strengt hening effect of percutaneous vertebroplasty[J].Clin Radiol，2000，55（6）：471-476.

[5]陆军，张贵祥，赵海涛.经皮穿刺椎体成型术的影像学研究[J].中国医学影像学杂志，2001，9（4）：244-246，249.

[6]Lindsay R， Silverman S， Lcooper C， et al.Risk of new vertebral fracture in the year following afracture[J].JAMA，2001，285（1）：320-323.