急腹症-胆囊扭转9例的诊治体会

刘宝剑

胆囊扭转临床罕见，常以急腹症为首发表现，由于术前确诊困难，多于术中得以确诊，现回顾性分析我院1993年元月至2011年12月共收治的经手术确诊的胆囊扭转患者9例的临床资料总结如下。

1 临床资料

本组9例，男3例，女6例，年龄24～70岁，平均51岁。全部病例均为急诊入院，身形瘦高的50岁以上患者5例，有剧烈体位运动改变诱因4例。

全部患者均以“突发性进行性上腹痛”起病，有腹痛性质以持续性绞痛为主，多为右上腹或上腹痛。腹痛进行性加重。4例患者有绞痛转变为“刀割样”疼痛。并发症有右背部或右肩部放射痛5例，有恶心，呕吐7例。有发热3例，解痉抗炎对症支持治疗多无效。体格检查:全部病例均有不同程度的上腹压痛及肌紧张，伴右上腹腹膜刺激征4例。肝区叩击痛阳性9例，莫菲氏征阳性9例。所有患者血生化检查均无异常，血常规:WBC总数增高14.5×109～22.5×109∕L。9例患者经超声检查均显示:胆囊明显肿大，囊壁增厚。5例提示胆囊内细小结石，3例显示胆囊与胆囊窝分离呈漂浮状，胆囊颈部锥形伴有杂乱纤细光带。9例患者中有5例患者以急腹症-急性胆囊炎开腹手术。我院3例术前疑诊胆囊扭转。

2 结果

本组5例急诊手术，4例入院后经解痉抗炎治疗24～48 h内腹痛加重，无法控制，行手术探查。9例中后4例患者由于我院引进腹腔镜而行腹腔镜胆囊切除术。术中探查:均确诊胆囊扭转，顺时针扭转6例，逆时针扭转3例，所有病例胆囊水肿明显，部分病例伴灶性出血、坏死，开腹或腔镜下胆囊切除术顺利，9例病例均康复出院。

3 讨论

3.1 发病因素

3.1.1 解剖因素 正常胆囊位于肝脏面胆囊窝内，借助系膜与肝连接为腹膜间位器官，位置固定［1］。不可发生扭转，只有解剖发生变异才可能出现扭转。常见因素:①据黄志强等［2］报告，先天性解剖变异:游离胆囊:胆囊完全被腹膜化，呈游离状，仅胆囊管及胆囊颈部有系膜，本组3例属此型，这类先天发生率均为5%多为女性［2］，由于活动度大，易发生扭转，甚至见于儿童，国内张庆峰，秦胜曾有小儿胆囊扭转报告。漂浮胆囊:胆囊伴有较长系膜将胆囊悬吊于肝下，呈漂浮状态。本组有3例属此型。②后天性解剖因素多为老人，驼背式内脏下垂引起胆囊周围组织结构与支撑胆囊脂肪组织逐渐减少，胆囊下垂［3］。

3.1.2 胆囊“肿大或肿块”是发生胆囊扭转条件［4］，这种肿大可为较大结石，可为胆汁游滞引起胆囊肿大，可为胆囊占位病变，本组病变胆囊均为“肿大”状充盈，国内徐金贵等 曾有1例胆囊癌并胆囊扭转报告。

3.1.3 突然外力是诱发因素，该外力表现为突然体位改变，本组有4例由此诱发。也可为胃十二指肠，横结肠蠕动引起此类患者多诉无诱发因素。

3.2 临床表现 本病症有明显急腹症特点:起病急，突发性，持续性右上腹疼痛或伴有右肩，背部放射症。大部分伴恶心，呕吐，肝区叩击痛多为阳性，右上腹肌紧张。压痛，反跳痛阳性，有时可扪及肿大之胆囊，WBC计数升高。

3.3 影像表现 超声表现:①为胆囊肿大，呈急性炎症改变。②胆囊下垂离开胆囊窝，呈移位漂浮征。③胆囊颈锥形低回声结构中有多条杂乱纤细光带，此为胆囊扭转特异性图像表现［5］。

3.4 诊断及鉴别诊断 本病有明显急腹症特点，可作出急腹症诊断，结合腹部超声可有助胆囊扭转诊断。如条件允许可行静脉胆道造影或ERCP可显示胆囊管扭曲及“鸟嘴样”阻断，本病需与急性胆囊炎，胆石症，溃疡病穿孔，急性阑尾炎相鉴别，笔者认为提高对本病认识(胆囊是会扭转的)是诊断关键。

3.5 处理 早期胆囊切除是治疗本病关键早期探查，胆囊切除是治疗本病关键。胆囊扭转后，由于胆囊动静血运障碍，胆囊可于数小时内坏疽，穿孔引起弥漫性腹膜炎，严重时可致患者死亡。故一旦疑似本病，应尽早手术探查，近年来我院引进腹腔镜可探查可治疗，不失为一种较好的方法。手术多不复杂，如胆囊穿孔可置多条引流。

［1］裘法祖，王健本，张祻曾.腹部外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社，2001:179.

［2］黄志强.当代胆道外科学.上海:上海科学技术出版社，1998:23.

［3］王德炳主译.克氏外科学.北京:人民卫生出版社，2002:970.

［4］李都，李雪松，等.急腹症中的罕见病-胆囊扭转12例诊治体会.临床医学工程，2011，18(3):375-376.

［5］秦胜亚.胆囊扭转的 B超诊断.中国普通外科杂志，1994，3(1):42.