胸外科术后28例急性肺栓塞的临床护理

高红香 徐艳

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是胸外科术后少见但致命的并发症。2001年6月至2010年5月我院胸外科术后发生肺栓塞28例，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例患者中男17例，女11例。年龄35～76岁。肺癌手术9例，食道癌手术5例，纵隔肿瘤6例，肺结核手术8例。术前凝血功能均正常。发病时间均为术后1周内。动脉血气分析:PaO2≤60 mm Hg和(或)PaCO2≤35 mm Hg者22例，6例正常。D-二聚体(ELISA法)均＞500ug/L。床边经胸部超声检出右心及肺动脉内血栓9例。

1.2 治疗方法 确诊者行介入溶栓加抗凝治疗，尿激酶20000U/kg加生理盐水连续静脉滴注2 h，溶栓后凝血酶原时间为正常1.5～2.5倍时，皮下注射低分子肝素，停止肝素前3 d开始使用华法林，根据凝血酶原时间调整药量，至少用6个月。

2 结果

经溶栓、介入，抗凝治疗后痊愈22例。死亡6例。

3 临床护理

3.1 重视术前评估 详细了解患者的病史资料，有无发生肺栓塞的高危因素，如高血压、糖尿病及血栓病史，特别注意纤维蛋白原及凝血时间的检测值是否正常。

3.2 密切观察病情变化及早发现肺栓塞可疑症状 如发现患者下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀，疼痛剧烈，肢体肌肉僵硬，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，压痛明显应考虑深静脉栓塞(DVT)形成，若患者出现突发胸痛、背痛、呼吸困难、咳嗽、咳血、胸闷、明显发绀、心悸、昏厥、休克等症状，心率≥100次/min，呼吸≥25次/min，听诊闻及肺部湿啰音，动脉血气分析:PaO2＜80 mm Hg，PaCO2＜35 mm Hg;应立即给予高浓度氧气吸入，报告医师及时处理。行心电监护，严密监测生命体征的变化，遵医嘱紧急行床旁彩色多普勒超声心动图及下肢血管超声检查和经食管心脏超声检查，以明确诊断。肺栓塞的超声心动图可表现为右心系统及肺动脉内血栓直接征象和右心系统的解剖和血流动力学改变的间接征象［1］。多普勒超声心动图对治疗效果的观察更快捷有效，方法简单无创，可作为疗效观察的主要检查方法。

3.3 心理护理 由于起病突然、病情复杂多变，患者会产生紧张恐惧的心理。此时护理人员要耐心的解释，消除其焦虑、恐惧的心理，使其有一种安全感，从而减轻心理负担而配合治疗。

3.4 抗凝、介入、溶栓治疗的护理 治疗过程中要卧床休息，限制活动，密切观察生命体征变化及血氧饱和度，合理给氧。溶栓前协助医师完善相关的辅助检查，发现异常及时报告医师，留置外周静脉套管针，以便溶栓过程中取血监测凝血功能。准确执行医嘱，药物要现配现用，剂量要准确，输液过程要注意观察穿刺部位是否有渗漏、出血现象，以保证溶栓药物在设定时间内恒速滴入。观察手术部位、口腔黏膜有无出血及是否有皮下瘀斑、呕血、黑便、血尿、颅内出血等征象。溶栓后仍需密切观察心肺功能，定时取血监测凝血功能，以配合临床用药。肝素抗凝是首选的治疗措施，术后普通肝素持续静脉泵入，密切监测ATPP来判断是否达到有效的抗凝水平(ATPP延长至正常值1.5～2.5倍)在第1个24 h内即达到治疗范围，在应用肝素过程中，应严密监测血小板的变化。

3.5 预防DVT 手术前后遵医嘱给予低分子肝素钙预防性抗凝，术后早期协助患者下床活动，局部肢体按摩、定时变换体位、抬高下肢、给患者用加压弹力袜等促进血液循环。合理选择静脉穿刺部位:下肢静脉瓣膜多，血流缓慢，当静脉中留置穿刺针时，静脉管腔直径减小使血小板在穿刺部位聚集形成血栓，引起静脉炎的几率加大，术后尽量避免或减少下肢静脉穿刺。对有血栓性静脉炎、静脉曲张者更应密切观察，急性期应绝对卧床休息，抬高患肢，注意保暖，定时做屈伸运动以促进血液回流减轻淤血。为避免血栓脱落，不要对患肢施加压力，如按摩、静脉推注药物，并积极配合溶栓、抗凝、消炎治疗。

3.6 加强健康教育 对可能发生肺栓塞的高危患者，严格控制血压、血脂、血糖于正常范围内，控制体重，忌烟酒，预防和减少血栓形成。指导并鼓励患者间歇性进行主动深呼吸运动，保护肺功能，要提高病室环境温度，减少蛋白质和脂肪的分解功能有效预防肺栓塞。饮食上给予低脂肪、富含维生素、粗纤维的食物，保持大便通畅，防止便秘的发生，防止屏气用力的动作和下蹲过久。

4 肺栓塞的患者溶栓后护理

4.1 密切观察病情变化 ①加强生命体征监测，每0.5 h监测1次脉搏、呼吸、血压至平稳。②观察有无胸痛、咳嗽、咳血、气短加重等症状，预防新的血栓栓塞。③患者有下肢深静脉血栓性静脉炎时，为防止其栓子脱落再次引发栓塞，要密切观察双下肢变化，有无疼痛、乏力、肿胀、双腿肿胀不对称等，要及早发现、及时处理，在溶栓治疗期间床上活动要适量，平卧时抬高患肢，促进血液回流。

4.2 卧位适宜 患者应绝对卧床休息，一般需要卧床休息3周，肺栓塞活动期应绝对卧床休息，一般卧床时间应在充分抗凝的前提下卧床2～3周;无明显症状且生活能自理者也应卧床，床上活动时避免突然坐起、并注意不要过度屈曲下肢，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。

4.3 预防出血 避免身体的碰撞，尽量减少动静脉穿刺、皮下、肌肉注射次数，操作完成后要延长按压时间。如有牙龈出血、皮下出血点、皮肤瘀斑、血尿、黑便等，要及时通知医生进行处理，定期复查尿常规、大便潜血、APTT。

4.4 预防感染 保持室内空气新鲜、流通，用消毒液擦地，2次/d;严格执行无菌操作，特别是进行静脉穿刺时，避免发生静脉炎。

4.5 调整饮食结构 宜食用蛋白质、维生素、纤维素含量高的软食，禁食硬、辣等刺激性食物，少食用油腻、高胆固醇的食物，保持平衡饮食和良好的饮食习惯。

4.6 预防便秘，保持大便通畅，以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落，必要时给予缓泻剂，有研究表明排便时的蹲位和屏气用力的动作是导致肺栓塞的原因。要防止患者用力排便，就要保持大便通畅。应指导患者多吃含植物纤维的食物，养成定时排便的好习惯。出现便秘时，可以服用通便药物或使用外用软便剂。防止屏气用力的动作和下蹲过久。

4.7 加强皮肤护理 由于急性期限制患者活动，以卧床休息为主，应注意观察患者受压部位皮肤颜色的变化，使用气垫床，减轻受压部位皮肤的压力，保持皮肤的清洁，保持床单的清洁、干燥。

4.8 出院指导 指导患者按时服用华法林抗凝治疗，剂量要准确，每周监测一次凝血功能，教给患者有关早期出血的症状和体征以及肺栓塞发生时的征状，以便患者出院后自我监测病情。指导患者对于出血伤口应加压止血并寻求医疗帮助。门诊随访。同时严格服用降脂、降糖药和应用胰岛素，控制血脂、血糖在正常范围内，控制体重，忌烟酒，降低血液的高凝状态，预防和减少血栓的形成。忌用力排便，多饮水，经常更换体位，防止肺栓塞再次发生。

5 讨论

外科肺栓塞主要栓子为血栓，胸外科手术后急性肺栓塞的死亡率达45%，经积极抢救死亡率降为11%。因此，了解肺栓塞的发病机理，临床症状和体征，对早诊断、早治疗有积极意义，介入治疗是术后肺栓塞的安全、有效的治疗方法。采取导管或溶栓导丝插入血栓及血栓附近直接给予溶栓药物，局部应用溶栓药物剂量远远小于全身静脉用药，能够保证治疗的安全性和有效性，胸外科患者在手术前、后存在产生肺栓塞的多种危险因素，且手术后的症状经常会掩盖肺栓塞的呼吸困难、胸痛、咯血和(或)循环衰竭症状和体征。所以若患者术后出现以下几种常见表现应高度警惕肺栓塞的存在:①自主呼吸时，低氧血症和低碳酸血症进行性加重。②镇静状态下接受控制通气的患者出现低氧血症进一步加重。③具有慢性肺部病变和已知的二氧化碳潴留患者，出现呼吸困难和低氧血症加重，动脉血二氧化碳分压下降。④不明原因的发热。⑤在血流动力学监测的过程中，突然出现肺动脉压力和中心静脉压升高。PE的栓子几乎都来源于肢体的深静脉［2］，这与创伤、手术后疼痛使下肢活动减少、肌肉松弛等造成下肢血流缓慢有关。若合并血管壁损伤、血凝状态升高、术后输血、术后使用止血药等，则更易导致盆腔及髂部等静脉形成近端DVT，继而导致PE。因此，积极预防，包括:①早期积极活动、受压肢体经常局部按摩、定时变换体位、抬高肢体、加压弹力袜、间歇序贯充气泵等促进血液循环，防止血栓形成。②下肢活动要循序渐进，避免突然下蹲或起立。③对于卧床患者，避免长期大剂量使用止血药物。④术后出血停止后，给予低分子右旋糖酐或小剂量肝素预防治疗等，加强术后护理，及时发现病情变化，对胸外科术后PE的预防和治疗有重要作用。

综上所述，胸外科术后肺栓塞具有较高的发生率，会成为术后致死的原因，积极采取预防性护理措施，密切观察患者病情变化，早发现，早治疗可明显降低发生率和死亡率。我们亟需提高对胸外科手术患者肺栓塞发生的防治意识。

［1］KuroiwaM，FuruyaH，SeoN.Incidence and characteristics of peropera-tive pulmonary thromboembilism in Japan in 2003.Masu，i2005，54(7):822-828.

［2］王辰，翟振国.肺栓塞栓塞症:深静脉血栓形成的预防策略.中国全科医学，2005，8(2):85-87.