腹腔镜辅助结直肠癌根治术46例

周亮

1990 年美国Jacobs进行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术后，腹腔镜结直肠部根治术在中国大陆经历了二十余年的艰苦探索，尤其是近十年在数量与质量上均有了突飞猛进的发展，已经完全可以与欧美国家相媲美［1］。2010年1月至2011年6月收治结直肠癌患者144例，其中46例运用腹腔镜手术方法切除，结果令人满意。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例中男29例，女17例。年龄47～74岁，平均58.6岁。结肠癌21例，其中升结肠癌5例，降结肠及乙状结肠癌11例，直肠癌30例;肿瘤据肛缘最低5 cm;低分化腺癌10例，中分化腺癌22例，高分化腺癌14例;DukeA期11例，B期25例，C期10例。所有患者术前经纤维结肠镜检查行组织活检确诊并证实为单个病灶，未发现有脏器转移和周围组织浸润者。

1.2 手术方法 (直肠癌为例)术前准备同常规开腹手术，采用气管插管全身麻醉。患者取足高头低截石位，于脐环上缘作1 cm切口，穿刺建立气腹，压力为12～15 mm Hg，置入10 mmTrocar，腹腔镜入腹常规探查，观察肿瘤情况及有无肝脏、腹壁、大网膜等处的转移，并确定肿瘤的部位、大小、浸润程度，有无多发病灶。用超声刀在乙状结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，分离暴露出预定切除肠管的系膜血管，于根部用合成夹夹闭后离断，清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，于肿瘤近端8～10 cm处用布袋结扎肠管，打开乙状结肠、直肠外侧腹膜，显露输尿管，并加以保护。在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之问的疏松结缔组织间隙锐陛分离，避免损伤盆筋膜壁层并保留自主神经丛，同时保证直肠系膜表面的完整。游离系膜时应遵循全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)原则。切开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，于远端肛尾附着处离断直肠系膜以保证完全切除，保留肛门内外括约肌复合体，壁层盆筋膜覆盖的肛提肌，于肿瘤下缘3～5 cm处用切割缝合器离断直肠。扩大耻骨联合上穿刺孔切Iq，在肿瘤上缘10～15 cm处切断肠管，于近端结肠置入吻合器钉座后还纳腹腔，重建气腹。在腹腔镜直视下经肛门放入吻合器，完成结肠直肠吻合或结肠肛管吻合。经麦氏点穿刺孔放入引流管，置于盆腔吻合口侧后方。

2 结果

46例患者中，左半结肠切除术1 1例，直肠癌根治术30例，右半结肠切除术5例，右半结肠切除术中转开腹2例，无死亡病例。术后直肠组吻合口瘘2例行横结肠造瘘术，平均手术时间1 61 min，平均术中出血量160 ml，术后平均肠蠕动恢复时间2.4 d。

3 讨论

腹腔镜结直肠癌根治术手术操作难度相对较大、技术要求高，它的“学习曲线”时间相对较长，大约需要经历20～70例，平均30例操作练习后其技术才比较成熟和稳定［2，3］本组中病例中，早期腹腔镜辅助结直肠癌根治手术手术时间较长，术中出血量多。而术者开展较多腹腔镜术，有一定的腔镜手术经验，且有丰富的开腹结直肠手术经验，经过20例左右腹腔镜结直肠癌根治手术后，手术时间及术中出血量明显减少。我们体会，具有较熟练的腹腔镜下操作的技巧和传统结直肠癌根治的手术经验。初期选择简单、病变较早病例可以缩短学习曲线，增强术者自信心，减少手术的风险，提高手术的安全性和成功率。

腹腔镜直肠癌根治术具有以下优点［4］。①腔镜下满意的视野及局部放大作用更利于盆腔自主神经的保护。②能到达深窄的小骨盆，突破了开腹手术的盲区。③超声止血刀能完成精细解剖，出血更少、保护盆腔自主神经更确切。

腹腔镜结直肠癌根治术的适应证为:术前影像检查分期I～Ⅲ期，结直肠单发肿瘤，肿瘤直径≤6 cm，年龄满18岁，预计生存时间＞6个月，肝、肾、凝血功能正常，无腹部手术史，无化疗或放疗史。对于肿瘤较小且术中可能无法定位者，可在术中使用结肠镜引导定位，也可在术前使用结肠镜注射亚甲蓝标记，术中再使用腹腔镜行肿瘤切除术，避免了不必要的中转开腹。

腹腔镜结直肠手术的特点:腹腔镜技术无论从技术操作上还是从肿瘤根治原则上都适用于结直肠外科领域并具有广阔的前景。但是，要完成好腹腔镜下的结直肠手术，必须具有丰富的肛肠外科的基础，术中注意预防出血和严格的无瘤技术原则是开展好腹腔镜结直肠外科技术的关键。术中应重视的几个问题:①寻找正确的解剖平面进行解剖，手术过程必须始终保持正确的平面，该平面在晓功扭筋膜和结肠系膜间。②保持术野清晰，手术过程中如有少量渗血，可经穿刺口置人小纱块有利保持清晰，切忌在术野不清的情况下冒然解剖，这将引起更多的渗血，甚至是周围脏器的损伤。③防止周围脏器的损伤，我们的经验是，在离断肠系膜下血管前，先显露保护左侧输尿管。④低位直肠癌切除时，远端吻合部直肠肠管应“裸化”，彻底清除吻合部远端直肠系膜、周围脂肪和淋巴组织，有利于切割闭合器顺利完成直肠远端肠管的离断闭合。

术后出现腹腔大出血、吻合口瘘等并发症要及时发现，及时处理，术后出血患者要认真观察血压、脉搏等生命体征情况，必要时二次开腹;对于直肠癌术后吻合口瘘要尽早行横结肠造瘘，因为腹腔镜手术没有后腹膜保护，与开腹手术术后吻合口瘘处理方法不同，是应该特殊注意的，其他的术后并发症处理与开腹手术基本相同。

［1］ Masafumi Inomata，Kazuhiro Yasuda，Norio Shi raishi，et al.Clinical Evidences of Laparoscopi VersusOpen Surgery for Colorectal Cancer.Jp-J Clin Oncol，2009，39(8):47l-477．

［3］ Schlachta C M，Mamazza J，Seshadri P A，et al.Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections．Dis Colon Rectum，2001，4(2):217-222．

［3］ 林乐国，邱辉忠.腹腔镜在结直肠癌手术中的应用．肿瘤学杂志，2006，12(6):437-440．

［4］ 于永扬，杨烈，周总光，等.腹腔镜全直肠系膜切除保肛术后生活质量评估．中国普外基础与I临床杂志，2007，14(5):524．