国内首例腹腔镜主－股动脉转流术患者的护理

缪艳琴，方海云，朱越锋

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院 普外科，浙江 杭州310016）

主髂动脉闭塞的患者大都是高龄，且合并心肺功能不全，围术期风险较高。血管腔内介入治疗作为一种微创的治疗手段，创伤小、恢复快，但是其适应症有一定局限性，并非所有主髂动脉闭塞患者都适用。目前根据泛美大西洋协作组织（Trans Atlantic Inter－Society Consensus，TASC）建议，可将该病分为A、B、C、D四个分型，其中A型推荐使用血管腔内介入治疗，D型建议手术治疗，而B型和C型根据医生技术水平及患者个体情况来决定是否行介入治疗或手术治疗[1]。腹腔镜血管外科手术就是治疗闭塞性疾病的一种微创、安全、切实有效的技术。近日，我院血管外科实施了全国首例腹腔镜下腹主－股动脉转流术，以治疗主髂动脉闭塞，取得了良好的效果。与传统手术相比，该类微创手术具有创伤小、出血少、患者住院周期短、下床活动早、术后恢复快等优势，是主髂动脉闭塞治疗技术的一次创新和飞跃。除了血管外科医生应当不断提高手术技能之外，因腹腔镜血管外科手术的特殊性，作为护理人员，给患者做好护理尤为重要。

1 病例资料

患者，男，54岁，因“右下肢麻木2月余，伴胀痛1月余”入院。入院查体显示：体温37.3℃，脉搏93次／min，呼吸 20 次／min，血压 115／63mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。既往有吸烟史30余年，否认有高血压病史。体格检查示右侧股动脉及以下未触及动脉搏动，大腿下段皮肤温度明显降低，右足第一趾发黑溃疡。右下肢MRA及DSA证实，右侧髂动脉完全闭塞，周围侧枝建立，右侧股深动脉显影尚可，右股浅动脉基本闭塞及胫前、胫后、腓动脉显示不清。为挽救患肢，于2010年12月14日行腹腔镜下主动脉－右股动脉人工血管转流术。取右侧腹股沟切口，暴露股动脉，分别置入7个套管，行左侧经腹结肠后径路暴露腹主动脉，腰动脉和肠系膜动脉使用钛夹夹闭。分别置入近端腹腔镜主动脉阻断钳及远端腹腔镜主动脉阻断钳，全身肝素化后阻断腹主动脉。阻断腹主动脉后使用刀片将腹主动脉侧壁切开。使用腹腔镜剪刀将动脉壁切口延长，以适合做吻合口。置入单腿人工血管，行端侧吻合，松开远端腹主动脉阻断钳，检查吻合口渗血情况。开放近端腹主动脉阻断钳，吻合口使用纱布压迫止血，并移除肠系膜下动脉钛夹。在腹腔镜直视下通过右侧腹股沟切口置入特殊隧道器将人工血管引出。探查右股深动脉，取出深动脉开口处血栓及部分内膜，行人工血管股动脉端侧吻合，再次检查腹腔内无明显渗血，吻合口良好。术毕留腹腔引流管1根，行右股动脉切口缝合，留J－P引流管1根。术后给予抗感染、抗凝、扩血管、抗血栓形成等治疗及对症处理。患者于术后第10天康复出院。患者现已复诊4个月，超声检查人工血管通畅，右下肢静息痛消失，右足第一趾溃疡愈合。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 血栓闭塞性脉管炎的患者由于肢端疼痛和组织缺血坏死，使其容易产生痛苦和抑郁心理，加之致残的高发、经济上的负担等更加重了患者及家属的精神压力。而腹腔镜下主－股动脉人工血管转流术作为一项新的技术尚未在国内开展，患者对于此项技术非常陌生，表现为焦虑、恐惧、信心不足等反应。针对患者这种心态，护理人员应当营造和谐的氛围，耐心地倾听患者的主诉，配合医生用通俗易懂的语言讲解该项手术的优点、过程及先进性，告知患者术后恢复过程及预后情况。同时，关注患者的非语言行为，使患者能信任医护人员，由被动治疗转为主动参与治疗，以良好的心态面对疾病和手术[2]。这些心理上的准备，可使患者正视现实，稳定情绪，提高其治疗的依从性，其紧张焦虑的情绪也得到了缓解。

2.1.2 术前准备 腹腔镜手术与传统开腹手术的区别在于腹腔镜手术应注意对脐部的皮肤准备。有学者[3]通过比较认为，采用润肤油→肥皂水→过氧化氢溶液→聚维酮碘的清洗程序能减轻棉签对脐孔皮肤的摩擦刺激，保证脐孔术野皮肤的无损伤及无菌，对预防术后切口感染具有重要的临床意义。针对该患者有30余年的吸烟史，护理人员术前告知其必须戒烟以及吸烟对手术的危害性，并指导患者深呼吸及有效咳嗽，指导其进行呼吸功能锻炼，遵医嘱予以抗感染治疗；术前使用镇痛、镇静药物以改善夜间疼痛情况帮助患者休息；改善全身情况，同时密切评估患肢的血液循环；指导患者进行Buerger运动，促进侧支循环的建立[2]；完成术前常规检查及凝血常规和肝、肾功能，以及下肢静脉彩超和下肢MRA及动脉造影。

2.2 术后护理

2.2.1 密切关注生命体征 患者术后由ICU转入普通病房后，继续予以心电监护，密切观察患者心率、血压、呼吸及血氧饱和度的变化。密切观察患者肢体远端的皮色、皮温及足背动脉的搏动情况，肢体有无疼痛、肿胀和麻木等感觉，特别是“5P”征，即疼痛（pain）、苍白（pallor）、无脉（pulselessness）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）[4]。该患者术前右下肢缺血呈花斑样改变，术后第1天患者右下肢恢复血供，肤色较前好转；术后第3天血供进一步恢复。针对患者的腹腔引流管及右侧腹股沟引流管，重点观察了引流管周围有无渗血、局部血肿情况，避免管道阻塞、扭曲、折叠和脱落，并记录引流液的颜色、量、性质。该患者整个过程中未见引流管相关并发症，两引流管分别于术后第2天和第7天顺利拔除。

2.2.2 活动及饮食 腹腔镜手术相对传统开腹手术来说患者肛门排气的时间早、进食早。该类术后患者除应遵循常规腹腔镜手术后循序渐进、少量多餐、从流质→半流质→普食的饮食原则外，还应注意观察有无腹痛及便血。该患者于术后第1天进食流质，第2天肛门排气，第3天进食半流质，第4天排便，无腹痛、便血等不适。由于腹腔镜手术切口小，对机体干扰少，患者疼痛明显减轻。但由于人工血管转流术的特殊性，护理人员应指导患者早期在床上进行适量运动，包括如何正确做好患肢的运动，以促进患肢血液回流，减少术后因卧床而导致的血栓形成；注意循序渐进、先被动后主动、先床上后床下、以患者不感到疲劳、逐渐增加活动距离为原则。该患者于术后第2天下床活动，自感无疼痛等不适。

2.2.3 抗凝药物的使用 人工血管转流术后常规应用抗凝祛聚药物治疗。患者于术后开始使用肝素6250U＋生理盐水50ml（3ml／h速率）微泵维持，以控制部分凝血酶原时间为60～80s，并根据凝血功能调整滴速。术后第1天监测凝血功能，1次／6h；术后第3天改为1次／12h监测。遵医嘱予以华法林2.5mg口服，1次／d；术后第7天改华法林3.75mg口服，1次／d；术后第9天改检测凝血功能，1次／d，并停止肝素微泵维持，继续华法林口服，1次／d。在患者使用肝素及华法林期间，护理人员应严密观察其有无出血倾向，如牙龈、鼻腔、皮肤、切口、针眼及消化道出血等。观察有无肝素诱导性血栓及栓塞症状。口服华法林期间应检测患者的血常规、血小板及凝血酶原时间的变化，1次／3d，使国际标准化比值维持在2.0～3.0。患者如有异常，应及时告知医生并及时处理。此外，护理人员还应观察患者有无骨质疏松等不良反应。

2.2.4 皮下气肿的观察 皮下气肿是腹腔镜手术后特有的并发症。轻度的皮下气肿可自行吸收，不会对患者造成严重后果，故不予特殊处理。如皮下气体较多，可用注射用针头穿刺放气。但严重而广泛的皮下气肿会引起明显的心肺功能改变[5]。该患者术后出现胸廓及上腹部多发皮下气肿，在严密观察皮下气肿情况的同时，予以充分吸氧，术后1d患者皮下气肿自行消退。

2.3 出院指导 做好主髂动脉闭塞术后患者出院教育对其顺利康复及减少远期并发症具有重要意义。（1）用药指导。患者出院后需继续服用华法林1年，护理人员应告知患者每天同一时间严格按照医嘱服药。如果漏服1次，应在当天尽快补上，而不是在第2天服用双倍的剂量来补偿，并在复诊时告知医生漏服次数。使用药物期间没有医生的建议，患者不得随意增加、停止或改变自己的任何用药。如阿司匹林、甲硝唑、西咪替丁等，上述药物均可使华法林作用增强，增加出血的危险。治疗期间应维持平衡饮食，避免短期内饮食习惯变化太大。注意要服用同一厂家和批号的华法林，不要轻易调换，如有调换则需监测凝血时间／国际标准化比值来进行调整。告知患者要定期监测凝血时间／国际标准化比值，较佳的频率为1次／月，以保持国际标准化比值在2～3之间为宜。如需做牙科和其他外科手术前，患者应告知医生正在接受华法林治疗，以免手术引起出血等并发症。在平常生活中患者应使用软牙刷刷牙，以预防牙龈出血；使用电动剃须刀剃须；静脉肌肉穿刺后需要持续按压穿刺部位，以预防出血和血肿的形成。（2）健康指导。告知患者吸烟是导致疾病恶化的主要因素，力劝其戒烟，以减少烟碱和尼古丁对血管的刺激。指导患者进行有规律的下肢功能锻炼，以改善下肢血液循环，促使侧支循环的建立。避免摔倒和碰撞等外伤。告知患者忌用热水袋直接敷于患肢，以免增加耗氧量，加重肢体缺血。嘱患者进低盐、低脂饮食，多吃蔬菜水果，以保持大便通畅[6]。（3）按时复诊。嘱患者需定期门诊复诊，以了解患肢血运情况。

3 小结

以往传统主－股动脉转流术较复杂，手术时间长，对患者打击大，风险相对较高，易出现并发症，术后恢复时间长，病死率相对较高[7]。腹腔镜腹主－股动脉转流术具有创伤小、生理干扰轻、并发症少、恢复快的优点，值得在临床上推广应用。而腹腔镜技术的开展要求在护理上不断的改进和总结，掌握新技术的特点，从而提高腹腔镜下腹主－股动脉人工血管转流术围术期的护理质量，以促进患者的早日康复。

[1]Norgren L，Hiatt W R，Dormandy J A，et al.Inter－society consensus for the management of peripheral arterial disease（TASC II）[J].J Vasc Surg，2007，45（Suppl S）：S5－S7.

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[3]刑后红.外科腹腔镜手术病人的护理[J].护理研究：中旬版，2006，20（6）：1543－1545.

[4]裘法祖.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1995：590－592.

[5]陶英.经电视腹腔镜行腰交感神经节切除术的护理[J].现代护理，2005，11（24）：2113－2114.

[6]陆萍.旁路转流术治疗下肢动脉闭塞症患者的护理[J].中国实用护理杂志：下旬版，2007，23（12）：22－23.

[7]吴庆华，陈忠，唐小斌，等.267例主髂动脉闭塞的手术治疗经验[J].中华外科杂志，2001，39（11）：832－834.