大咯血的介入治疗

谢 海，王宝渔，张国靖 (四川省达县人民医院放射科，四川 达州 635000)

大咯血是临床常见的急症之一，同轴微导管技术超选择支气管动脉栓塞术(SSBAE)治疗大咯血是近年来新兴的一种技术，具有见效快、创伤小、安全等特点［1］。我院2000年7月以来对17例大咯血患者进行了支气管动脉造影，实施了聚乙烯醇(PVA)颗粒及明胶海绵栓塞，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组17例，男12例，女5例，年龄19～76岁。17例患者反复多次咯血，多次内科治疗疗效欠佳。所有患者均行X线平片、CTA检查，部分行纤维支气管镜活检，10例诊断为支气管扩张，6例为肺TB，1例为肺癌。

1.2 方法:本组病例均采用改良的Seldinger技术，经皮股动脉穿刺插管，猪尾巴导管于主动脉弓下造影后，以初步明确支气管动脉血管的位置，观察其形态、数目及走行特点。更换5F cobra导管探寻支气管动脉的开口，当5F cobra导管尖端进入支气管动脉开口时，固定导管后，手推造影剂冒烟，确定具体病变部位和范围，接通高压注射器以3 ml/s的速度，总量8 m l，进行支气管动脉造影，仔细观察、分析病变血管及其出血部位，观察有无脊髓动脉、食管动脉共干及动静脉瘘形成。所有患者都首选同轴微导管技术，超选择进入靶血管的远端，先用PVA颗粒对靶血管由远到近逐次进行栓塞，栓塞至支气管动脉根部，退出微导管，再用明胶海绵条栓塞支气管动脉主干。若出血部分有多支动脉供血，应逐一栓塞。如有动静脉瘘，先用明胶海绵条封堵其瘘口，再用PVA颗粒及明胶海绵条逐次栓塞。栓塞后再行造影检查，确认栓塞满意后，术毕拔管，加压包扎，术后给予止血、抗炎及对症治疗。

2 结果

本组17例患者支气管动脉造影，均有血管异常改变。血管造影表现为支气管动脉增粗、增多，呈蔓状、丛状扭曲，部分有造影剂外溢。其中单发出血灶11例，右肺出血灶10例，左肺出血灶2例，其中5例未见造影剂外溢，仅有支气管动脉瘤样扩张迂曲改变。17例患者微导管栓塞支气管动脉，获得成功，14例即刻止血;1例栓塞后1 d后咯血，为陈旧性血块;2例首次选择性支气管动脉栓塞7 d后复发出血，再次行超选择栓塞后随访4年未再次出血;其中1例于术后8个月死于肿瘤进展、多器官功能衰竭。8例均出现胸痛、低热反应，经对症治疗，反应逐渐减轻至恢复，本组无脊髓、食管损伤等严重并发症。

3 讨论

大咯血发生时常危及患者生命，病死率极高。长期反复咯血严重影响患者的生活质量，内科治疗效果欠理想，随着介入诊疗技术的发展，支气管动脉栓塞术已逐渐成为治疗大咯血主要方法之一［2］。

多数研究表明，影响大咯血介入术后复发的因素主要是供血方式和栓塞材料、技术方法［3］。大咯血患者的供血动脉变异较多，一般来源于支气管动脉，少数病例的咯血病灶是多支支气管动脉供血，或者不是支气管动脉供血，故应注意锁骨下动脉、肋间动脉、内乳动脉、膈动脉等位于病变附近的动脉。为了避免咯血复发，就要尽可能地栓塞所有的供血动脉。为了尽量减少插管的盲目性，我们的经验是事先利用胸部CTA三维重建、MRI血管成像，先大致了解患者大咯血的血供来源，走行情况，对于介入术中指导插管和发现异常的供血动脉十分必要。

大咯血的支气管动脉栓塞治疗，笔者采用PVA加明胶海绵进行逐次栓塞。明胶海绵为中期栓塞剂，栓塞后易吸收致血管再通而复发［4］，PVA颗粒能彻底栓塞填闭血管，即使栓塞治疗后一段时间内原供血血管主干再通，但病变血管床已彻底填闭，不会再发咯血，故在栓塞中一般行出血血管的多重栓塞治疗。先用PVA对靶血管由远到近逐次进行栓塞，栓塞至支气管动脉根部，退出微导管，再用明胶海绵条栓塞支气管动脉主干。对于动静脉瘘的，先用明胶海绵条栓塞瘘口，再用PVA及明胶海绵逐次栓塞。

良好的靶血管介入栓塞是取得成功的关键，同轴微导管超选择技术的采用，为成功栓塞提供了技术支持。3fSP微导管进入到靶血管的远端，能有效地避开共干血管，可以达到立即止血的目的，在高压注射栓塞物的同时，避免了栓塞物的反弹、反流，免除了不必要的连带栓塞及误栓。

支气管栓塞术最严重的并发症是脊髓损伤，本组病例采用的都是非离子造影剂和同轴微导管超选择插管技术，避免了高浓度造影剂损伤脊髓动脉和误栓脊髓动脉。同轴微导管超选择插管技术因进入靶血管远端，已避开共干血管，但在由远到近逐次栓塞时，注入PVA要在透视下缓慢进行，并间隙性推注，以免过度栓塞造成反流引起误栓。在用明胶海绵栓塞支气管动脉主干时，动作要轻柔，压力不能突然过高，严防导管后撤，以免出现误栓。8例出现轻度胸痛、发热现象，对症治疗好转。

本组病例显示，支气管动脉栓塞术治疗大咯血有效率100%，立即止血率88%。本组病例远期疗效有待继续随访，因咯血复发与原发病未能控制及发展有关，因此咯血控制后，加紧对原发病诊治，是十分必要的。

总之，同轴微导管技术超选择支气管动脉栓塞术止血迅速，效果确切，并发症少;熟悉疾病的可能供血来源和利用同轴微导管技术是成功的关键。

［1］ 祖庆泉，施海彬，杨正强，等.永久性颗粒栓塞治疗大咯血［J］.介入放射学杂志，2011，20(2):108.

［2］ 周继如.实用急诊急救学［M］.北京:科学技术文献出版社，2006:169－174.

［3］ 顾俊鹏，顾 朋，迪力木拉提·巴吾尔，等.大咯血的介入治疗及复发的影响因素分析［J］.介入放射学杂志，2012，21 (11):952.

［4］ 王 超，吕永兴，邹英华.超选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床评价［J］.介入放射学杂志，2008，17(10):737.