中医专业床边教学中运用CPBL教学法对批判性思维的影响※

王振伟 曾雪萍 杨佩兰 汤 杰*

（1上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院呼吸内科，上海200437 2上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院教学处，上海200437）

中医专业床边教学中运用CPBL教学法对批判性思维的影响※

王振伟1曾雪萍2杨佩兰1汤 杰1*

（1上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院呼吸内科，上海200437 2上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院教学处，上海200437）

目的 初步了解岳阳临床医学院中医专业学生批判性思维的现状，以及在床边教学中运用CPBL教学法后对批判性思维的提升作用。方法 将30名中医专业学生分别运用CPBL床边教学与传统小讲课教学方式授课，连续5个月后观察授课前后批判性思维的变化。结果 目前小样本结果提示岳阳临床医学院中医专业学生总体存在负性批判性思维，经床边教学中运用CPBL教学法，学生的批判性思维获得了提升，达到正性批判性思维，且优于传统教学。结论 中医专业学生在床边教学中运用CPBL教学法，学生的批判性思维值得提升，值得推广。

床边教学；CPBL教学法；批判性思维；中学专业

随着医学模式由生物学模式向“生物一心理一社会”模式的转变和知识经济的冲击，医学毕业生不仅要具备复杂的知识结构，还要具备创新意识以及较强的临床评价、临床实践和临床思维能力。为此，国际医学教育组织（IIME）于2001年制定了“全球医学教育最基本要求（GMER）”，我国国家教育部、卫生部教高［2008］9号文件发布了《本科医学教育标准-临床医学专业（试行）》［1］，在这两份纲领性文件中，都对医学生应该具备的批判性思维能力提出了要求，进行了界定。其中“批判性思维和研究”即要求医学生必须具有“批判性评价现有临床经验和技术的能力、不断自我学习和评估的能力、求知创新意识及进一步发展的潜力［2］。

目前我国批判性思维的研究和教育在临床医学教育的实践仅刚刚起步，这种现象在中医院校中尤为突出，陈惠珍对福建中医药大学中医专业学生的批判性思维能力现状进行调查与分析，结果提示：总体表明有负性的批判性思维，即总体批判性思维倾向较弱［3］。因此加强医学生批判性思维能力的培养具有重要的理论和现实意义。本研究通过对上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医专业的实习同学在床边教学中运用CPBL教学法，结果发现对批判性思维具有提升影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年6月起至2013年3月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院实习的七年制学生，共30名。

本研究入组的岳阳临床医学院大学生一般情况，包括性别、年龄、生源地无统计学差异，P＞0.05，见表1。

表1 入组大学生一般情况

1.2 研究方法

1.2.1 研究对象分组 对象为中医学专业2006级七年制学生。借助SPSS11.0统计分析软件随机安排，分为CPBL床边教学组与传统小讲课教学组，每组学生15名。

1.2.2 教学内容及目标 教学内容：以内科常见待查疾病为主，包括胸腔积液原因待查，咯血原因待查，气急原因待查，消瘦原因待查，呕血原因待查等。重点培养学生对常见症状的鉴别诊断思路、中医辨证辨病能力。

教学目标：熟练掌握呼吸内科常见症状的鉴别诊断及中医辨证辨病能力，培养具有批判性思维的医学人才。

1.2.3 CPBL床边教学的实施 教学计划的制定：岳阳临床医学院教学处统筹、协调。呼吸内科、血液内科、消化内科、老年科、中医内科共同实施。入组学生在以上5科室连续训练5个月。

承担CPBL教学法的教师备课时必须真正做到“充分备课”，即根据教学大纲，明确每次课的重点内容，并应具备丰富的临床经验，对课堂中拟提出的问题、答案、学员可能要问的问题及答案有充分的准备及预见性。

典型病例及相关资料的准备：病例的选择来自于各临床科室，并结合前期研究所制备的CBL病例库中典型病例的配套图片、视频等资料。要求兼顾学生已掌握了相关病种的理论基础知识，其次是具备完整的围绕中心问题的病例资料和图片，尽量保证典型、完整、有代表性，并具备有意义的鉴别诊断的病例。

授课形式：采用CPBL教学法，并在床边授课。具体如下：以学生小组自学讨论为主，每组4～5名。每一病例组织3次讨论，第一次为实习同学初步接触患者、熟悉病情并初步提出问题；第二次为自学后，结合CBL病例库进一步讨论；第三次为授课老师带领实习同学接触患者，在询问病史和体格检查后再结合该患者病情进行讨论总结。

1.2.4 传统小讲课教学法的实施 即现阶段实习同学在科内实习过程中所采用的教学方法。授课老师对于呼吸内科常见病、多发病，以ppt演示文稿形式小讲课。授课完毕鼓励听课学生提问，并对所提问题进行解答。

1.3 教学效果评估 以批判性思维测量作为评估依据。批判性思维测量：采用中文版本的批判思维意向量表（CCTDI-CV）［4］。CCTDI是由香港理工大学彭美慈等翻译修订的，具有较好的信度和效度，综合效度系数为0.89，各亚类效度系数从0.60～1.00。内部一致性Cronbach’S值0.90；各亚类Cronbach’s值为0.54。该量表分为7个亚类，每个亚类10个条目，共70个条目。条目的回答从“非常赞同”到“非常不赞同”共6级，负性条目赋值为“1分、2分、3分、4分、5分、6分”，正性条目反向赋值。每个亚类总分60分，得分≤30分，表明没有相应的批判性思维能力；≥40分有相应批判性思维能力，＞50分表明相应批判性思维能力强。CCTDI总分420分。＞280分表明有正性批判性思维性格；＞350分表明批判性思维能力强。本研究中分别对入组的实习同学在入科时及出科时进行测量。

1.4 统计分析 应用SPSS11.0统计软件对两组成绩进行统计学分析，两组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 大学生批判性思维总体情况 见表2。

批判思维意向量表中每个亚类得分在40分或以上表明在某特质有较强表现；总分280或以上，表明有正性的批判性思维能力。由表2看出，本研究中入组的我院中医专业大学生组间没有明显差异（P＞0.05），两组大学生在开放思想、求知欲和认知成熟度方面有较强表现，但在寻找真相、分析能力、系统化能力、批判自信方面较弱，两组大学生总体上存在负性的批判性思维。

表2 入组大学生批判性思维总体情况（χ±S）

2.2 两组学生批判性思维情况 见表3。

表3 经CPBL床边教学与传统教学后学生批判性思维情况（χ±S）

以上结果表明，无论经CPBL床边教学还是经传统教学后，本研究中入组的我院中医专业学生批判性思维都得到了提升，达到了正性批判性思维能力。其中CPBL床边教学组提升能力优于传统教学组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。CPBL组在批判性思维量表的7个亚类中均≥40分，在寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判自信5方面的提升作用明显优于传统教学组，差异具有统计学意义（P＜0.05）

3 讨论

3.1 大学生批判性思维现状初探 本研究中对入组的30名上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院实习的七年制学生均进行了批判思维意向量表测试，测试结果表明本研究中入组的我院中医专业大学生在开放思想、求知欲和认知成熟度方面有较强表现，但在寻找真相、分析能力、系统化能力、批判自信方面较弱，两组大学生总体上存在负性的批判性思维。

当然，以上结果仅来源于30名中医专业的学生，尚不能全面反映上海中医药大学附属岳阳临床医学院学生批判性思维的总体情况，但足以警示我们需要加强批判性思维的培养。

3.2 影响中医专业学生批判性思维发展的可能因素 本次调查结果表明，中医专业大学生批判性思维倾向总体水平偏低，与大学生批判性思维培养目标存在一定的差距。我们仔细思考了可能影响中医专业学生批判性思维发展的因素有以下几点：

3.2.1 中国传统文化的教育及思维方式 中国传统文化及思维方式对批判性思维培养有很多积极影响，但也包含着一些负面的因素，如重经典、重考据，对圣人的古训的灌输，使之带有趋同性特征，社会心理表现出对传统的极端尊重，中国传统文化中“求稳趋同”、不敢冒险的心理和我国现行体制缺乏有力的创新激励机制，使得大学生从小就养成了“听话”的习惯，不敢独立发表自己的看法和见解，缺乏应有的创造力。

3.2.2 繁重的学习任务是影响批判性思维提升的外因

在于入组学生课后沟通后，发现目前中医专业学生课业负担较重，在保证中医四大经典、中基、中诊、中药、方剂一样不能少的情况下，西医的诊断学、内科学、免疫学、病理学等同样也是学习的主要内容，以上现象对于七年制同学来讲，尤为突出。同时不少同学反映，在大学上课期间，部分授课老师会划下“考试重点”，让同学们重点掌握，而同学们则往往将所谓的“考试重点”奉为经典，在考前通过死记硬背，即能顺利通过考试。久而久之，同学们的精力已无暇去提升自己的批判性思维能力，只能围绕着一套又一套的“重点”去死记硬背。

3.2.3 中医专业的学生自身的因素是影响批判性思维提升的内因 中医专业的学生在传统医学课程的学习和传统中医药文化的熏陶下，难免减少了其他人文艺术和科技创新的教育与培养，容易形成继承的思维定势，限制了批判性思维和创新意识的开发培养。中医专业的学生普遍存在知识面狭窄，医学学科和人文等学科之间缺乏整合，不善于迁移相关学科的知识；思维方式单一，考虑问题缺乏灵活性和全面性；缺乏自信，害怕失败，怀有从众心理，盲目追从权威；拿来主义思想严重，甚至生搬硬套，缺乏独立解决问题的动手能力和怀疑精神。

3.3 床边教学中运用CPBL教学法对批判性思维的提升作用 床边教学（bedside teaching）是以临床带教老师为主导，医学生为主体，病人为中心的临床教学［5］，一直以来是世界各国医学院对实习同学和低年资住院医师实行的重要教学方法，备受推崇［6］。

但是，由于住院天数的缩短、住院患者疾病谱的限制、患者维权意识的日益完善，以及在应试教育背景下学生过于追求标准答案等各方面因素的影响和制约，目前床边教学开展得有限。中医内科专业的实习医学生同样存在上述困惑。这造成了实习同学客观上发现临床科室蕴含知识丰富的同时，主观上也体会到了学习难度大。

因此在进行床边教学的过程中，必然需要运用有效的教学方法才能挖掘学习兴趣，降低学习难度，丰富授课信息，进而提升教学效果。

有文献表明，临床PBL（Clinical Problem-Based Leaming，CPBL）教学模式对培养学生批判性思维能力是行之有效的方法［7］。CPBL，即临床实际病例与以问题为基础的学习方法结合的一种新的案例学习方法［8］。CPBL与传统PBL不同，采用真实病例，使PBL教学从书本案例向临床教学延伸，成为基础和临床的桥梁。此种教学法有利于激发学生的学习兴趣，发展自学能力，积累实际经验。CPBL是建立在真实病例上的PBL，在繁忙的临床环境中成功实施，能激发实习同学的学习兴趣，发展学习技巧，可以避免因编写标准病例所产生的误导，在我国有部分医学院校尝试和报道［9］。

本研究在床边教学中运用CPBL教学法，使实习同学能够更加近距离地接触患者，通过临床问诊、体格检查，可以直观地查看舌苔，感受脉象，体会阳性体征，结合患者病史，训练临床诊断、鉴别诊断的思维，扎实中医基本功，进而灵活运用中医的“理、法、方、药”，客观上对于批判性思维起到提升作用，经过5个月的训练，由负性批判性思维提升到了正性批判性思维，在寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判自信5方面的提升作用明显优于传统教学组，值得进一步大范围的推广应用。

［1］孟秀红，郝加虎，陶芳标，等．从本科医学教育标准探讨人才培养模式创新［J］．医学教育探索，2010，9（1）：12-14．

［2］丁可．明天的医学：科学、批判性思维和能力［J］．国外医学·教育分册，2001，22（2）：1-7．

［3］陈惠珍，李亚真，蔡建鹰．中医学生批判性思维能力现状调查分析［J］．成都中医药大学学报（教育科学版），2011，13（4）：7-9．

［4］彭美慈，汪国成，陈筌乐，等．批制性思维能力测单表的信效度测试研究［J］．中华护理杂志，2004，（39）：644-646．

［5］Lacombe，M．A．On bedside teaching［J］．Annals of Internal Medicine，1997：126，217-222．

［6］王锁彬，贾建平．重视床边教学全面提高实习质量［J］．西北医学教育，2009，17（3）：624-626．

［7］刘军，包瑾芳，郝静，等．内科学临床CPBL教学对学生批判性思维能力的影响［J］．西北医学教育，2011，19（2）：171-173．

［8］Dammers J，Spencer J，Thomas M．Using real patients in problem-based learning：students’comments on the value of using real，as opposed to paper，cases in a problem-based learning module in general practice［J］．Med Educ，2001；35（1）：27-34．

［9］刘军，包瑾芳，郝静，等．CPBL教学法在内科实习教学中的实践与评价［J］．中国高等医学教育，2011，9：93-94．

Study on Critical Thinking of T.C.M.Intern by Using CPBL in Bedside Teaching

Wang Zhenwei1Zeng Xueping2Yang Peilan1Tang Jie1✫
(1 1 Department of Respiratory Disease,Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western medicine,Shanghai University of Traditional Chinese medicine,Shanghai200437，China; 2 Teaching Office,Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western medicine,Shanghai University of Traditional Chinese medicine,Shanghai 200437，China)

Objective：To have a preliminary understanding of critical thinking of T．C．M．interns in Yueyang Clinical Medicine College．And also to know the promoting effect of critical thinking after using CPBL in beside teaching．Methods30T．C．M．interns were randomly divided into CPBL Beside Teaching Group and Conventional Lecture Teaching Group．Critical thinking were evaluated before and after 5-month teaching．Results andConclusionsSmall sample shows that negative critical thinking were existed among interns．By using CPBL beside teaching，critical thinking were promoting and become positive．CPBL beside teaching were superior to conventional lecture teaching and were worth promotion．

Bedside Teaching；CPBL；Critical Thinking

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.14.051

1672-2779（2013）-14-0075-03

苏 玲

2013-05-26）

上海市中医药大学第十二期课程建设项目［No：SHUTCM2013KCJS099］

*通讯作者