比较肋间神经冷冻与静脉自控镇痛的镇痛效果

张旭刚，李维青，张广亮，陈 杰，辛兰芳，赵斌江，戈 烽

（首都医科大学附属北京世纪坛医院：1.胸外科；2.麻醉科，北京100038）

开胸手术创伤大，术后胸痛严重，可以直接影响患者的呼吸运动和咳嗽排痰，导致呼吸道分泌物潴留，严重者会引起肺炎、阻塞性肺不张、胸腔积液、胸腔感染甚至呼吸衰竭等严重并发症［1］。良好的术后镇痛可以有效地减少术后并发症的发生，并且可以改善患者术后肺功能［2］。现将本院肋间神经冷冻与静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）对开胸后急性疼痛及远期慢性疼痛的镇痛方式的利弊报道如下。

表1 两组患者术后静息与运动状态VAS评分比较（±s，分）

表1 两组患者术后静息与运动状态VAS评分比较（±s，分）

＊：P＜0.05，与PCIA组同时段比较。

静息状态VAS组别 n 6h 1d 2d 3d 6d PCIA 组 80 4.67±1.34 4.32±1.04 3.28±1.14 2.83±1.03 1.66±0.56 6.02±1.31 5.65±1.65 4.02±1.13 3.63评分术后6h 1d 2d 3d 6d评分术后运动状态VAS±0.87 2.56±0.93冷冻组 80 4.31±1.13 4.25±1.21 3.13±1.38 2.63±1.27 1.40±0.43＊ 5.72±1.34 5.44±2.12 4.13±2.01 3.50±1.05 2.18±0.84＊

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年3月至2011年11月本院行开胸手术患者160例，随机分为静脉自控镇痛患者80例为PCIA组，其中，男49例，女31例，年龄35～85岁，平均51.5岁；肺部恶性肿瘤38例，肺部良性肿瘤8例，食管恶性肿瘤12例，贲门癌6例，食管异物1例，食管裂孔疝1例，支气管扩张症6例，肺大疱4例，纵隔肿瘤4例。术毕接静脉自控镇痛泵：舒芬太尼2μg／mL，格雷司琼6mg，加0.9%生理盐水稀释至150 mL，2mL／h持续泵入。肋间神经冷冻80例为冷冻组，其中，男47例，女33例，年龄33～79岁，平均48.7岁；肺部恶性肿瘤35例，肺部良性肿瘤14例，食管恶性肿瘤13例，贲门癌4例，食管裂孔疝1例，支气管扩张症5例，肺大疱3例，纵隔肿瘤5例。术毕使用北京库蓝医疗设备有限公司生产的K520型冷冻机，于关胸前冷冻切口、切口上下及放置引流管肋间的4条肋间神经，每根肋间神经冷冻温度为-50℃左右，冷冻时间为90s。两组患者年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 效果评价 疼痛程度根据疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）进行评估，0～2分为无痛，2～4分为轻度疼痛，4～8分为中度疼痛，8～10分为剧烈疼痛。术后6h及1、2、3、6d进行静息时和运动时（用力咳嗽）VAS评分。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0软件进行统计学数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者术后VAS评分、慢性疼痛及不良反应比较见表1～3。

表2 两组患者术后不良反应比较［n（%）］

表3 两组患者术后慢性疼痛比较［n（%）］

3 讨 论

开胸手术导致术后严重胸痛，胸痛的原因复杂，其原因主要有：胸壁与肋间肌肉的切开、肋骨骨折、肋间神经的损伤和刺激、肩胛骨掀起对肋骨、韧带的损伤、胸膜炎症反应及胸腔引流管刺激胸膜等［3］。临床上常用的镇痛方法比较多，例如麻醉性镇痛剂、肋间神经阻滞、肋间神经切断、静脉泵镇痛、硬膜外镇痛、肋间神经冷冻等方法。

肋间神经冷冻止痛法是通过冷冻使肋间神经纤维损伤及损伤后的组织缺氧、水肿，进而阻断了神经的传导，达到镇痛效果，镇痛作用可长达1～3个月，3～6个月后被冷冻的神经修复后可完全恢复正常［4］。自1986年 Maiwand等［5］研究显示，肋间神经冷冻患者，术后止痛有效率达93%，完全无痛率达83%。总镇痛有效率达94%，其中完全无痛或仅有轻度疼痛占86%［6］。静脉自控镇痛是通过镇痛药物达到中枢镇痛，提高患者疼痛阈值，并持续释放镇痛药物，使体内镇痛药物血药浓度恒定，发挥镇痛效果。

镇痛泵中应用阿片类药物存在诸多不良反应，如恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒、胃肠功能抑制等［7］。吗啡的不良反应表现为呼吸抑制和皮肤瘙痒较明显，芬太尼用量大容易导致呼吸抑制。采用舒芬太尼，在等效剂量下舒芬太尼比芬太尼的镇静作用强，而呼吸抑制效应却比远芬太尼作用弱［8］。本研究显示，肋间神经冷冻法，可以很好地避免PCIA法的上述缺点。虽然肋间神经冷冻对镇痛的效果良好，但冷冻修复后的肋间神经支配区域皮肤有感觉障碍，主要是由于神经坏死后胸腹壁皮肤失去了神经的支配，但这些不适可在3～6个月内随着神经的再生而逐渐消失，不会留有后遗症［9］。冷冻组术后3、6个月的麻木酸胀感较PCIA组多，但差异无统计学意义，说明术后3个月冷冻的肋间神经已经修复。

但有研究认为，肋间神经冷冻是增加远期疼痛，尤其是神经病理性疼痛发生率的危险因素之一［10］。在慢性疼痛的随访结果上，Seppo等［11］研究发现，冷冻组术后8周慢性疼痛及神经样疼痛发生率较对照组高（P＜0.05）。本研究也表明，冷冻组术后3、6个月慢性疼痛的总发生率明显高于PCIA组（P＜0.05），这些表明肋间神经冷冻，增加了肋间神经损伤的机会，增加了术后慢性疼痛发生概率。冷冻组术后3个月触摸诱发痛发生率（13.9%）较PCIA 组（1.4%）明显高（P＜0.05）。触摸诱发痛是神经病理性疼痛的典型表现形式，严重影响患者的情绪、睡眠及工作，降低患者生活质量。

肋间神经冷冻术是一种有效的止痛方法，可以避免静脉自控镇痛的不良反应发生，且操作简单（低年资医师可独立完成）。但是，肋间神经冷冻患者伴有胸部感觉缺失、术后远期慢性疼痛发生率增加等缺点，所以，肋间神经冷冻止痛术还需要进一步大样本研究证实。

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