基于阶段改变模式的健康教育对糖尿病患者行为改变的影响

庞旭哲，吕会新，刘素波

（河北省石家庄市第一医院内分泌科，河北石家庄 050011）

基于阶段改变模式的健康教育对糖尿病患者行为改变的影响

庞旭哲，吕会新，刘素波

（河北省石家庄市第一医院内分泌科，河北石家庄 050011）

目的 探讨基于行为分阶段改变模式的健康教育对2型糖尿病患者自我管理行为的影响。方法将70例2型糖尿病患者随机分为试验组和对照组各35例，试验组应用行为分阶段改变模式进行健康教育，对照组应用常规健康教育。应用2型糖尿病自我管理行为量表（Type 2 Diabets Self-Care Scale，2-DSCS）分别于干预前、干预后30d和90d对2组患者进行测评。同时对2组患者干预前后糖化血红蛋白达标率、低血糖发生率进行评价。结果干预后30d和90d试验组患者饮食控制、规律锻炼、血糖监测、足部护理和预防及处理高低血糖得分均高于对照组（P＜0.05）。试验组患者糖化血红蛋白达标率明显高于对照组（P＜0.05），而低血糖发生率明显低于对照组（P＜0.05）。结论与常规2型糖尿病健康教育相比，以分阶段改变模式为依据制定的健康教育方案，能显著改善2型糖尿病患者的自我管理行为。

糖尿病，2型；健康教育；行为

据最近中国糖尿病流行病学调查显示，我国2型糖尿病患病率急剧增加［1］。其慢性并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给患者及家庭带来沉重的经济负担。有资料［2］显示，提高患者在糖尿病防治中的自我管理能力，是近年来被国内外专家和学者一致推荐并肯定的糖尿病防治行为和治疗途径。然而，目前研究［3］表明，糖尿病患者自我管理行为较差，健康教育是提高自我管理行为的有效途径。因此，对患者进行科学可行的教育干预方案十分重要。阶段改变理论是由Prochaska等［4］提出的、目前已成为国际上应用广泛的行为改变理论模型之一。该理论认为人的行为转变不是一个直线过程，而是一个复杂、渐进、连续过程。整个行为变化过程分5个阶段，即前意向期、意向期、准备期、行动起、维持期。在不同阶段有不同的需要和动机，个体采取不同的行为转换策略，促进行为改变［5］。本研究旨在以阶段改变理论为框架，创建适合糖尿病患者行为改变的干预方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：采取便利抽样的方法选择2012年1—8月在我院内分泌科住院的2型糖尿病患者70例为研究对象。入选标准如下。①符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准；②年龄18岁以上；③经患者同意并签定知情同意书。排除标准如下。①有认知障碍者；②精神疾病患者；③合并严重器官功能的损害或其他严重疾病（如恶性肿瘤等）者。将符合入选标准的患者按入院时间先后顺序排序，采用随机数字表［6］将其分为试验组与对照组各35例。

在出院后30d和90d的后续资料收集过程中，对照组失访1例，34例患者完成研究，一般情况问卷由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、经济收入、病程等，将试验组和对照组患者的一般情况进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法：试验组，在常规护理的基础上分别于患者入院24h内，出院时，出院后7、14、21d门诊进行干预，每次干预时间为20min，共3次，均由研究者本人进行干预。

第1步，评估患者行为所处的阶段。每次干预前先要评估。评估包括以下问题，①你能做到饮食控制吗？②你能做到每周至少锻炼3次，每次至少锻炼30～60min吗？③你遵医嘱服药吗？④你进行足部护理吗？⑤你进行规范血糖监测吗？⑥你进行血糖自我管理吗？然后，依据患者的回答判断其各行为所处的阶段。①前意向阶段，我没想过改变，患者认为当前行为很正常，尚未意识到行为改变可以带来的益处。②意向阶段，我正打算改变，但我依然不确定，改变存在矛盾心理。③准备阶段，准备开始改变，愿意并准备设计目标。④行动期，我正在改变，但持续时间短，还没到6个月。⑤维持期，我已经改变了，并维持6个月以上。

第2步，针对患者行为所处的不同阶段，分阶段实施干预教育。无意图期，进行有效交流，在理解并尊重患者基础上，提供知识手册，增强对糖尿病的意识。使其认识到他们有机会患上糖尿病各种并发症，增加“危机感”。糖尿病并发症将对他们的身体带来严重的健康问题，意识到严重性。邀请已成功进行行为改变的患者进行经验分享，使其得到鼓励支持，树立信心，相信行为改变可以做到。意识期，倾听患者的感受，理解患者矛盾心理。协助识别障碍，讨论解决方案。列出行为改变的好处与代价，如能将糖尿病长期控制得好，并发症的发生率将大大降低，为糖尿病治疗的付出是值得的。因为遵从指示将带来很大的好处，能明显减低并发症所带来的更大的付出，突出行为改变带来的好处。准备阶段，共同商量确定开始行为改变的日期，帮助制定行为改变计划，如短期周运动计划，这一周，我打算散步500m（做多少），时间是晚饭后1h（何时做），每周3次。设定现实的可测量的行为改变目标。行动和维持阶段，给予建议，给予行为选择。鼓励患者与家人汇报和讨论行动进展，争取家人和朋友的协助与监督，每天做记录和写评语便于分析和解决问题。设定日期以检查患者取得的进步，并给予赞扬，强化新行为，预防不良行为的复发。

对照组，于患者住院期间给予糖尿病常规健康知识教育，包括以下几个方面。①饮食控制，包括控制总热量、营养均衡、定时进餐；②适当运动，包括运动的时间、方式、强度、频率、注意事项；③按医嘱服药；④监测血糖，根据用药不同进行监测频率不同；⑤足部护理常识；⑥告诉低血糖的症状，预防及处理措施；⑦定期门诊随诊。

1.2.2 评价方法：采用2型糖尿病自我管理行为量表（Type 2 Diabets Self-care Scale，2-DSCS）［7］，这一量表在台湾和中国大陆得到推广和应用，具有较高信度和效度。该表包括饮食控制（6条）、规律锻炼（4条）、遵医服药（4条）、血糖监测（4条）、足部护理（5条）和预防及处理高低血糖（4条）等6类27个条目，以Likert5级评分（从完全没有做到完全做到），量表总得分范围27～135分。

1.2.3 收集资料的方法：糖尿病患者的一般资料通过住院病历获得，自我管理行为基线评估于患者入院24h内在患者床旁收集完成，第2次、第3次自我管理行为测定分别于干预后30、90d以门诊随访的方式获得。评估前与患者沟通，向研究对象解释此研究的目的及意义，征得患者同意，填写知情同意书。评估时由研究者按量表内容逐条询问，并向患者核实后完成。

2 结果

2.1 2组干预前后自我管理行为比较：干预前2组 2-DSCS各维度得分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。干预后30d与90d试验组2-DSCS各维度得分除遵医服药项外均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 2组干预前后糖化血红蛋白达标率与低血糖发生率比较：干预前2组糖化血红蛋白达标率与低血糖发生率差异无统计学意义。干预后90d试验组糖化血红蛋白达标率明显高于对照组，低血糖发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 2组2-DSCS各维度不同时间得分比较Table 1 Score com parison of 2-DSCS scale dimensions at different time between two groups

表2 2组糖化血红蛋白达标率和低血糖发生率比较Table 2 Copmarision on HbA1c standard rate and hypoglycem ia incidence between two groups（n，％）

3 讨论

行为分阶段理论认为，人的行为改变是一个循环、渐进连续的过程，而不是简单从一方走向另一方的直线过程，需要经历一系列的动态循环变化阶段。患者行为改变的准备状态不同，由前意识期到行动期。只有当干预手段与患者所处行为阶段匹配时，干预就能发挥最大作用。

3.1 试验组干预方案与常规健康教育相比的优势：自我管理是个体为了维持自身的结构完整和功能正常，维持生长发育的需要，采取的一系列自发性调节活动［8］。糖尿病患者自我管理行为包括饮食控制、运动、遵医用药、足部护理、血糖监测、高低血糖管理［9］。本研究结果显示，在实施以行为分阶段改变理论为基础的护理干预30d和90d后试验组自我管理行为，包括饮食、运动、足部护理、血糖监测、高低血糖管理各条目得分均较对照组明显提高（P＜0.05）。与楼青青等［10］研究结果类似。遵医用药得分较对照组改变不明显（P＞0.05）。这与干预前2组用药自我管理行为得分高，说明依从性好有关。因此，我们重点加强饮食、运动、足部护理、血糖监测、高低血糖管理方面的健康教育。本研究结果还显示，干预3个月后试验组糖化血红蛋白达标率明显高于对照组（P＜0.05），而低血糖发生率明显低于对照组（P＜0.05）。说明患者自我管理行为中血糖监测依从性影响糖化血红蛋白的控制，这与钱思兰等［11］调查结果相似。同时，试验组干预前后低血糖发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。有研究证明糖化血红蛋白降至小于7％时，低血糖的风险增加［1］。本研究显示糖化血红蛋白达标率明显增高，但低血糖发生率无明显增高，这可能与试验组自我管理行为好，能进行很好的血糖监测和管理高低血糖有关。也可能与本研究对象无合并严重器官功能的损害或其他严重疾病有关。表明依据此理论制定相匹配的干预方案，对于促进患者的不良行为改变效果显著，在一定程度上提高了患者对治疗的依从性，最大程度地巩固了患者的长期治疗效果。

试验组与对照组护理干预方法相比，通过与患者交流，准确评估患者目前存在的问题，抓住其心理特点，从患者最想改变、最易改变的行为入手，共同商量制定护理干预措施、目标，在日常生活实践中逐步改善行为问题，从而达到糖尿病教育的最终目标，行为的改变。常规护理干预只是将需要学的知识和应该进行的行为改变告诉患者，它是教育者传授书面知识，患者被动接受的过程，而对患者实际行为方面并不关注，故行为改变效果相对较差。在干预过程中，我们为患者提供行动计划样本，让患者每天自己记录目标完成情况和评语，帮助他们更好坚持行为改变，使患者看到自己的改变，感觉到自我管理行为是可以做到的事情。

3.2 进行护理干预时应注意的问题：依据此理论进行护理干预时，护理人员应当首先与患者进行充分交流，以建立良好的关系为前提，全面评估各项行为所处的不同阶段，提供足够的信息，寻找合适的方法，根据患者行为所处的不同阶段进行有针对性地干预。此外，鼓励患者家属与患者一起进行运动锻炼、饮食控制，提醒患者按时服药，做好足部检查，从而更好促进行为改变，使其自我管理行为成为日常生活的一部分，成为习惯，最终提高患者的生活质量。

综上所述，以行为分阶段改变理论为依据制定的干预方案与常规健康教育方案相比，显著提高了自我管理行为水平，建议可将此方案推广至社区患者的健康教育中，给予长期跟踪随访，以减缓2型糖尿病患者病程的进展。

［1］中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南2010年版［M］.北京：北京大学医学出版社，2011：1.

［2］HEWITT J，SMEETH L，CHATURVEDI N，et al.Article：care delivery self-managementand patientunderstanding of diabetes in the older person［J］.Diabetic Med，2010，28（1）：117-122.

［3］周小萍，楼青青，张小钗，等.糖尿病患者在自我管理教育中的态度和行为调查［J］.护理与康复，2011，10（11）：947-949.

［4］PROCHASKA JO，DICLEMENTCC，NORCROSSJC.In search of how people change［J］.Am Psychol，1992，47（9）：1102-1104.

［5］中华医学会糖尿病分会护理及糖尿病教育学组.中国糖尿病护理及教育指南［M］.2009：145-150.

［6］孙振球.医学统计学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：723.

［7］HURLEY CC，SHEA CA.Self-efficacy：strategy for enhancing diabetes self-care［J］.Diabetes Educ，1992，18（2）：146-150.

［8］李小妹.护理学导论［M］.北京：人民卫生出版社，2007：182-183.

［9］鲜雪梅，楼青青，朱君亚.糖尿病患者健康行为的研究现状［J］.中华护理杂志，2011，46（7）：722-724.

［10］楼青青，徐玉谰，杨丽黎.阶段性改变模式在糖尿病患者行为改变中的应用［J］.中华护理杂志，2007，42（5）：420-421.

［11］钱思兰，周燕，梅洵.糖尿病患者血糖监测依从性与血糖水平及医疗费用关系的调查分析［J］.护士进修杂志，2011，26（2）：262-263.

（本文编辑：刘斯静）

EFFECT OF STAGE CHANGE MODEL-BASED HEALTH EDUCATION ON BEHAVIOR CHANGE OF PATIENTSW ITH DIABETES

PANG Xuzhe，LV Huixin，LIU Subo
（Department of Endocrinology，the First Hospital of Shijiazhuang，Hebei Prouince，Shijiazhuang 050011，China）

Objective To investigate the effect of health education based on phase model on self-management behavior in patients with type 2 diabetes.M ethods Seventy patients with type 2 diabeteswere randomly divided into trial group and control group，the trial group（n=35）used the health education based on phasemodel，the control group（n=35）applied routine health education.Application of type 2 diabetes self-management behavior scale（Type 2 Diabets Self-Care Scale，2-DSCS）was evaluated respectively before the intervention，30 days and 90 days after intervention in the two groups. The glycosylated hemoglobin standardization and hypoglycemia incidence were evaluated before and after intervention in two groups.Results At 30 days and 90 days after intervention in the trial group，the patients'diet，regular exercise，blood sugarmonitoring，foot care-prevention and treatment for high and low blood sugar scores were significantly higher than those of control group（P＜0.05）.Examination in patientswith HbA1c standardization was significantly higher than that of control group（P＜0.05），and the incidence of low blood glucose was significantly lower than that of control group（P＜0.05）. Conclusion Compared with the conventional health education for type 2 diabetes，health education plan based on phasemodel significantly improves the self-management behavior of type 2 diabetes.

diabetesmellitus，type 2；health education；behavior

R735.7

A

1007-3205（2013）11-1376-04

2013-07-08；

2013-08-23

石家庄市科学技术研究与发展指导计划项目（121461393）

庞旭哲（1975-），女，河北石家庄人，河北省石家庄市第一医院主管护师，从事临床护理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.005