微小切口联合泡沫硬化剂注射与传统手术方法治疗大隐静脉曲张的对比研究

康春博，林大鹏，李旭斌，李晓伟，刘金洪，李 铎

（航天中心医院普通外科，北京 100049）

微小切口联合泡沫硬化剂注射与传统手术方法治疗大隐静脉曲张的对比研究

康春博，林大鹏，李旭斌，李晓伟，刘金洪，李 铎*

（航天中心医院普通外科，北京 100049）

目的 探讨微小切口联合泡沫硬化剂注射治疗大隐静脉曲张的安全性、可行性及优越性。方法回顾分析97例（109条肢体）大隐静脉曲张患者的临床资料，其中34条肢体实施了微小切口联合泡沫硬化剂注射治疗（治疗组，n=34），75条肢体采用传统的大隐静脉高位结扎剥脱术治疗（对照组，n=75），比较2组患者的手术时间、出血量、切口数量、切口长度、住院时间、并发症、术后复发率。结果治疗组的手术时间、住院时间短于对照组［（35.3±6.5）min、（4.0±0.8）d us（85.4±7.9）min、（7.0±1.2）d］；治疗组的出血量、切口数量少于对照组［（20.8±3.2）mL、2.3±0.3 us（67.9±15）mL、6.8±2.4］；治疗组的切口总长度短于对照组［（1.8±0.4）cm us（13.2±3.7）cm］。治疗组术后2周及术后2个月的慢性静脉功能不全生活质量调查表评分均优于对照组［（78.8±9.4）分、（90.1±8.5）分us（66.8±10.6）分、（74.0±11.6）分］。结论微小切口联合泡沫硬化剂注射能一次性治疗大隐静脉曲张，既能完全剥除曲张的大隐静脉主干，又能对曲张的静脉属支进行彻底性的治疗，并能充分体现微创外科的优点；既能治疗疾病，又能达到更小的创伤，并能保持体表美观等特点。

静脉曲张；外科手术；治疗结果

大隐静脉曲张是常见外周静脉性疾病。大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗大隐静脉曲张的传统术式，其主要缺点是创伤大、并发症多、住院时间长、瘢痕大而影响美观［1］。近年来，各种微创治疗大隐静脉的方法不断出现，其中泡沫硬化剂注射术逐渐在临床开展，而传统单纯硬化剂注射治疗存在着局部肿胀、浅静脉炎及复发率高等并发症［2］。近年来，我科应用微小切口联合泡沫硬化剂注射治疗大隐静脉曲张，并取得了一定的效果。本研究回顾分析我科2007年12月—2013年3月大隐静脉曲张患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究共纳入大隐静脉曲张住院患者97例（共109条肢体），男性41例，女性56例，年龄41～69岁，平均54.5岁。左下肢61例，右下肢48例。纳入标准为术前大隐静脉行径静脉明显蚯蚓状瘀曲扩张。均于术前行下肢血管彩超检查，提示股-隐静脉或大隐静脉瓣功能不全，均无深静脉血栓形成。排除怀孕或哺乳期、行走功能障碍、血液高凝状态、动脉硬化闭塞症、周身状况较差者。患者分别接受传统手术即大隐静脉高位结扎剥脱术（对照组，n=75）和微小切口联合泡沫硬化剂注射术（治疗组，n=34），2组性别、年龄、病程、临床分级差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法：2组均选择连续硬膜外或蛛网膜下腔麻醉，并于术前1d，用标记笔沿下肢曲张浅静脉作标记，尤其其曲张分支，最后在内踝上方1～2cm大隐静脉起始处作一标记。

1.2.1 传统手术（对照组）：按常规高位结扎患侧大隐静脉主干及其属支，用静脉剥离器将大隐静脉主干剥脱，于内踝处结扎远端。再分别于静脉明显曲张的分支处（或静脉团）另取切口，逐渐切除所有瘀张浅表静脉团。

1.2.2 微小切口联合泡沫硬化剂注射（治疗组）：①静脉剥脱器置入，于大隐静脉起始部作一长0.3～0.5cm横行切口，由远心端向近心端逆行插入静脉剥脱器至卵圆窝处，以静脉剥脱器头端作为标记（或术前彩超体表标记），于该处取一与腹股沟韧带平行的斜行切口长0.5～1.0cm，距股浅静脉入口0.5cm处游离并高位结扎、切断大隐静脉主干，近心端双重结扎（暂不剥脱大隐静脉主干）。②硬化剂制备，用5mL注射器抽取聚桂醇注射液，10mL注射器内抽取相对应剂量的空气（硬化剂与空气比例为1∶4），并将二者与三通相连，快速推注2个注射器，使聚桂醇注射液与空气混合而制成泡沫状物质。③硬化剂注入，采用静脉内注射硬化剂技术，在术前描记的大隐静脉曲张属支近心端扎上止血带，用头皮针穿刺注射点，松解止血带，抬高患肢（70～80°）2～5min以尽可能使患者静脉血减少，推注硬化剂1～2mL，并用纱布局部压迫。依次由远侧向近心侧逐点操作，各注射点相距3～5cm，一共不宜超过8处。注射后以曲张静脉塌陷，局部触之有握雪感为最佳。④剥脱大隐静脉主干，在注射硬化剂处压迫小无菌纱布卷，大隐静脉主干行径处压迫棉垫，由足踝至大腿根部用1卷无菌自黏性弹力绷带压迫一层（静脉剥脱器引出处暂不包扎）。利用剥脱器将大隐静脉主干经内踝切口处拉出，并立即再用2卷自黏性弹力绷带压迫2层。⑤术后处理，腹股沟及内踝处切口各缝合1针（或用蓝灵胶水黏合），上覆敷料包扎固定，术后抬高患肢，在床上活动踝关节，术后6h拆除1卷弹力绷带，并鼓励患者离床活动。

2 结果

本研究共进行109次下肢手术，术后患者均恢复佳，下肢皮肤切口均甲级愈合，无淋巴瘘及肺栓塞发生，无硬化剂过敏，无死亡。对照组中有3例出现皮下血肿，有1例出现下肢深静脉血栓形成，1例隐神经损伤。治疗组中有2例术后注射点周围出现轻度水肿及潮红，但无穿刺点疼痛，术后2周自行消失。对照组术后残留曲张静脉7例，于门诊局部注射硬化剂后消失。随访时间6个月～2年，下肢酸胀、沉重、易疲乏感均明显好转或消失，皮肤色素沉着消失或明显减退，2组均未见复发病例。2组分别于术前、术后2周及术后4周进行慢性静脉功能不全生活质量调查表（chronic venous insufficiency questionicre，CIVIQ）评分［3］，分值越低表明生活质量越差。2组手术时间、出血量、切口数量、切口总长度、住院时间及CIVIQ评分差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1，2。

表1 2组术后情况比较Table 1 The comparison between two groups after operation

表2 2组治疗前后CIVIQ生活质量评分比较Table 2 The comparison of CIVIQ score between two groups

3 讨论

针对大隐静脉曲张，传统的手术方法为大隐静脉高位结扎、剥脱术，以及曲张静脉属支、侧支的分段结扎、切除术。但传统手术方式切口多、总切口长、手术创伤大、复发率高，尤其对小腿曲张的静脉属支，需要切取多个手术切口，术中对于血管床及周围组织损伤较大，术中出血较多，术后并发症多，恢复较慢，术后住院时间延长，并留有较大、较多的手术瘢痕，影响肢体美观［4］。本研究结果显示，治疗组手术时间、住院时间、出血量、切口数量、切口总长度、术后2周及术后2个月的CIVIQ生活质量评分等均明显短于、少于或优于对照组，充分显示了微小切口联合泡沫硬化剂注射手术方式的优点。经微小切口行大隐静脉高位结扎剥脱术的技术要点在于以下几方面：①大隐静脉入股浅静脉切口位置选择，即大隐静脉高位结扎点的选择；②残留曲张静脉属支处理；③防止剥脱静脉床出血。经微小切口行大隐静脉高位结扎时，最难处理的是经一长约1.0cm的切口找到大隐静脉主干。一般情况下，我们先取内踝处切口，经大隐静脉起始处向近心端插入静脉剥脱器至卵圆窝处，在体表可触及静脉剥脱器头端来确定大隐静脉入股浅静脉处位置。为避免因属支、静脉窦或血管曲张无法将剥脱器送到合适位置，可根据术前静脉彩超标记的大隐静脉入股静脉的体表标记来选取手术切口。术中亦不需要将其5个属支及其他侧支分别结扎、切断，只需将主干全程剥脱。这样，可以经最近的、最小的切口，找到大隐静脉主干，并将其高位结扎。对于残留的屈张静脉属支，通过采用泡沫硬化剂注射技术代替传统的多个手术切口、分别剥除的方法。一方面可以达到微创，另一方面可以减少剥脱静脉主干后引起的属支出血。同时在剥脱静脉主干前用弹力绷带将下肢加压包扎，可以有效地防止剥脱静脉后的局部出血。

近年来，各种治疗大隐静脉曲张的微创方法不断出现，主要包括射频、激光和硬化剂等。腔内激光治疗下肢静脉曲张是一种新型的治疗大隐静脉曲张的方法，具有操作简单、创伤小、恢复快等优点［5-6］，但因手术器械的限制，很难在基层医院开展。如果操作不当，腔内激光治疗下肢静脉曲张时会出现皮下瘀血、大隐静脉炎、隐神经损伤、皮肤灼伤及术后复发等并发症［7］。硬化治疗技术是一项古老的技术，但是由于投递硬化剂的途径与工具的不完善以及硬化剂缺乏的原因，其始终未能成为一种主流和常用技术，其真正较为普遍使用于临床仅有30～40年［8］。早期用于治疗静脉曲张的硬化剂主要是各种液体硬化剂，临床结果表明其复发率很高，且常会引起一系列并发症，如注射点静脉疼痛、局部形成水疱、皮肤色素沉着、皮肤坏死、皮肤感染、浅静脉炎，甚至过敏反应和硬化剂误注入动脉或深静脉引起栓塞等，因此不适合直径比较大的静脉主干。我们采用的是泡沫硬化剂（聚桂醇注射液）注射曲张静脉属支，注射前将泡沫硬化剂与空气按比例均匀混合，泡沫硬化剂用量减少，治疗相同肢体泡沫硬化剂用量相当于液态硬化剂的1/10。注射前将曲张静脉内血液挤空，因泡沫的空泡作用使硬化剂分子与血管内皮接触表面积加大，同时硬化剂分子浓度较稳定，留在血管内的时间较长，延长了接触时间，且用量较少具有较大优势［9］；为避免硬化剂注射后静脉再通的发生，我们将大隐静脉高位结扎后剥脱，然后对曲张静脉的侧支注射泡沫硬化剂，即经微小切口将大隐静脉主干高位结扎、剥脱术与泡沫硬化剂注射曲张静脉属支相结合，既能达到传统手术对大隐静脉主干的切断、剥脱，又能将泡沫硬化剂注射治疗有机地结合，并能体现微创外科手术的特点，同时避免了传统手术需要对所有曲张侧支分别取口的痛苦。而且手术时间方面具有明显优势。本研究中一侧肢体所需时间一般为（35.3±6.5）min，较传统手术的（85.4±7.9）min明显缩短。有研究［10］认为泡沫硬化剂疗法是治疗静脉曲张的有效方法之一。在国外的资料中，泡沫硬化疗法多数在超声尤其是彩超引导下对静脉疾病进行治疗。在我国，彩超仅仅用于临床诊断，极少作为治疗的影像引导设备使用，本研究中聚桂醇注射液用量少，控制在6～8mL大隐静脉主干已闭，误注入动脉或深静脉的可能性极大减少，手术安全性高，且不需超声辅助，更方便、快捷。由于聚桂醇也是一种局麻剂，具有局部镇痛作用，泡沫硬化剂静脉内注射疗法，亦可用于术后残留的曲张静脉属支，且不用麻醉，患者无疼痛不适［11］。

综上所述，微小切口联合泡沫硬化剂注射可缩短手术及住院时间，减轻手术后疼痛，降低复发率，减少不良并发症，减轻患者的经济负担，减少下肢切口数量，对外观影响小，可以达到患者美容方面的要求，值得在临床推广。而且该手术方式以传统手术为基础，操作简单，技术要求不高，无需特殊医疗设备，硬化剂购买方便，易于在基层医院广泛开展、应用。下一步拟设计随机双盲前瞻性研究，延长随访时间来证实该治疗方法的长期和全面疗效。

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（本文编辑：赵丽洁）

COMPARISON OF M INI-INCISION COMBINED W ITH FOAM SCLEROTHERAPY AND TRADITIONAL OPERATION TO TREAT INCOMPETENT GREAT SAPHENOUS VEIN

KANG Chunbo，LIN Dapeng，LIXubin，LIXiaowei，LIU Jinhong，LIDuo*
（Department of Surgery，Aerospace Central Hospital，Beijing 100049，China）

Objective To investigate of the safety，feasibility and superiority of mini-incision combined with foam sclerotherapy for the treatment of incompetent great saphenous vein.M ethods Retrospective analysiswas performed on 97 cases（109 limbs）clinical data of patients with varicosis of great saphenous vein.The mini-incision combined with foam sclerotherapy was performed for 34 limbs（treatment group，n=34）.75 limbs（control group，n=75）with incompetent great saphenous vein underwent high-ligations of the great saphenous vein and stripping.The operation time，bleeding volume，number of the incision，total incision length，hospitalization time，postoperative complications and recurrence rate of the two groups were respectively statistical analyzed.Results The operation time，hospitalization time of the treatment group was shorter than those of control group（35.3±6.5）min，（4.0±0.8）d us（85.4±7.9）min，（7.0±1.2）d.The bleeding volume and number of the incision of the treatment group were less than those of control group（20.8±3.2）mL，2.3±0.3 us（67.9±15）mL，6.8±2.4.The total incision length of treatment group was shorter than that of control group（1.8± 0.4）cm us（13.2±3.7）cm.The chronic venous insufficiency questionicre，score of life quality of postoperative 2 weeks and 2 months of the treatment group were better than those of control group（78.8±9.4）scores，（90.1±8.5）scores us（66.8±10.6）scores，（74.0±11.6）scores.ConclusionThemini-incision combined with foam sclerotherapy can one-time treat varicose great saphenous vein.Not only can completely stripped varicose saphenous vein，and radically treat the varicose vein，and can fully embody the advantages ofminimally invasive surgery，which can cure the disease，but also can achieve minimal trauma，and keep the surface appearance.

varicose veins；surgical proledures，operative；treatment outcome

R735.7

A

1007-3205（2013）11-1380-04

2013-08-01；

2013-09-16

康春博（1971-），男，辽宁葫芦岛人，航天中心医院副主任医师，医学硕士，从事普通外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：leeduo@hotmail.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.006