躯体变形障碍

张钰群，袁勇贵

(1.东南大学医学院护理系，江苏南京 210009;2.东南大学附属中大医院心理科，江苏南京 210009)

躯体变形障碍(body dysmorphic disorder，BDD)是一种对轻微的或想象的外表缺陷的先占观念，且这种观念的原因无法用其他精神障碍来解释。1891年Morselli将该病称为“畸形恐怖”，随后 Kraepelin和Janet提出了这个概念。这种先占观念会极大地损伤患者的社会心理功能和生活质量，而且有很高的自杀率。流行病学研究报道BDD在普通人群中的患病率为 0.7% ～ 2.4%［1］，在成年学生中为 2% ～ 13%［2-3］。另有研究报道了其在相关科室的病人中具有更高的患病率:皮肤病科为9%～12%，整形外科为3%～53%;而在强迫症(OCD)患者中的发生率为8%～37%，社交恐惧症者中为11%～13%，拔毛癖者中为26%，非典型重度抑郁症者中为14%～42%［4-5］。然而，实际上这些患病率可能被低估了，因为有许多患有BDD的病人会隐瞒他们的症状。从发展心理学的观点出发，BDD通常始于青少年。

1 病因学

关于BDD的病因，目前尚无定论。但可能存在以下几种原因［6］:(1)遗传倾向;(2)害羞、完美主义、焦虑气质，这些特征在一定程度上与遗传有关;(3)童年经历，比如因外貌或能力被嘲弄、被欺负，与同龄人关系不好，社会隔离，缺乏家庭支持，性虐待等;(4)青春期有皮肤病病史或者外貌上的缺陷史;(5)一些BDD患者可能接受过艺术方面的教育，有更高的审美标准。

2 临床特征

2.1 外表关注

BDD患者存在外表关注的信念即他们外表的某部分在某些方面是丑陋的、不吸引人的、畸形的、有缺陷的或不足的。这种关注可能集中在身体的任何部位，但有多个部位是较常见的，为皮肤(73%)、头发(56%)和鼻子(37%)［7］。这种关注常常集中在特定的部位，但也可以涉及全貌，正如肌肉变形症(总是关注这样的想法——身体太柔弱或不够苗条、不够强壮)。

BDD关注很耗时间，而且很难抵制或控制。大约有40%的BDD患者认为他们每天有3～8 h不喜欢身体的某个部位，有25%的人称每天有超过8 h的时间会关注身体部位。这些关注非常痛苦且和低自尊、害羞、被抛弃感有关，还和高度神经质、内向、抑郁、焦虑、生气、敌意和感知的压力有关。病人常常相信他们是不好的、不被接受的，主观感觉没价值、不可爱、被嘲笑和抛弃。

2.2 自知力/妄想和先占观念

BDD病人大部分或完全相信他们的外貌缺陷是真实的、确实存在的。有研究发现27%～39%的病人达到妄想程度［8-9］。大多数病人没有意识到他们的信念是由于精神疾病或有心理(精神)原因引起的。另几项研究发现BDD患者的自知力较OCD患者差［10］，有27%～60%的BDD病人存在妄想，而具有妄想的OCD病人仅占2%［10-13］。另外，大多数BDD病人都存在先占观念，相信他人关注他们暴露的缺陷，比如，因为自身的丑陋而被注视、被嘲笑。

2.3 强迫和安全行为

几乎所有的BDD患者都表现出了BDD相关的强迫或安全行为，这样做的目的是消除感知缺陷这样的想法带来的悲痛［7］。常见的行为包括强迫地将不喜欢的身体部位与他人的相应部位对照、强迫地照镜子和其他可反射物的表面、过度打扮(比如使用化妆品、发型设计、刮胡子、拔头发)、抠挖皮肤、寻求保证、过度锻炼或举重。最近还确定了新的行为，包括阳光日晒(使“暗淡”的皮肤更暗或覆盖可见的伤疤或痤疮)、频繁换衣服和强迫购物(比如购买漂亮的物品、花钱抑制痤疮或掉发、购买衣服)，为了这些甚至不惜背负大量的债务。

2.4 逃避

逃避在BDD中是一种很常见的行为。病人常常因害怕被人进行负面的评价而避免社交环境。他们不会在他们认为需要被别人审核的地方找工作。逃避和强迫及安全行为有着相似的目的，都是为了暂时解除BDD相关的焦虑和应激。然而，临床经验提示强迫和逃避很少改善焦虑或减少BDD相关的关注，相反，这些行为也许会导致慢性的和更严重的BDD［12］。

BDD患者的临床表现各异，有研究表明其在不同种族的人群中表现也是不一样的［13］。

3 诊 断

3.1 诊断难度

BDD相关的发病率、患病率和死亡率对识别和诊断BDD很重要。然而，研究发现，BDD在临床实践中常常不能被诊断。在一项研究中，110例BDD患者接受了精神病药物治疗，仅有41%的患者将他们的BDD症状告诉了他们的精神科医生［9］。病人也许不会将他们的BDD症状告诉给他们的医生，因为他们觉得窘迫和害羞，或者害怕他们被误解及被进行负面的评价。这给诊断BDD带来了不可避免的困难。

BDD可依据美国精神疾病诊断和统计手册第4版(DSM-Ⅳ)的诊断标准使用相当简单的问题而被诊断。简单地说，医生要询问病人是否以任何方式担心他们的外貌或因他们的外貌而闷闷不乐，这些担心是否成为了关注焦点(每天至少1 h)，这些关注对病人的生活造成了什么影响［1］。

3.2 诊断标准

DSM-Ⅳ中BDD的诊断标准:(1)关注于想象的外貌缺陷，如果轻微的身体异常存在，病人的关注将过度;(2)症状引起临床意义的苦恼，或者社交、职业或其他重要功能的损害;(3)障碍不能用其他精神障碍(如神经性厌食症病人对自己的体形不满意)来解释。

美国精神疾病诊断和统计手册第5版(DSM-5)征求意见稿中BDD的诊断标准［14］如下:(1)关注外表上可见的在别人看来不明显的或轻微的一个或多个缺陷(不足);(2)疾病的发展过程中某一时刻，病人表现出重复的行为(比如照镜子、过度修饰、抠挖皮肤及寻求保证)或精神活动(比如将自己的外貌和他人的进行比较)，并以此作为外表关注的应答;(3)关注导致了临床上重大的应激或社会、职业、其他重要功能领域的损伤;(4)关注不是由于其他医疗状况引起的;(5)外表关注不能由饮食障碍中对身体肥胖或体重的关注来解释。

疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本(ICD-10)中，BDD和疑病症均归于躯体形式障碍分类中。DSM-Ⅳ在发展过程中曾考虑过将BDD归入焦虑障碍中，但是当时没有充分的数据支持这个改变。而DSM-Ⅳ已考虑将BDD归入“强迫相关障碍”中［15］。

3.3 共病诊断

BDD常常并发其他精神障碍。在两项确诊为BDD患者的临床现象学研究中，用DSM结构性临床回顾评估了所有的患者［16］，发现重度抑郁症是最常见的并发症，两者共存的终生患病率达75%［7，17］。其他较常见的终生合并症是物质滥用(30%～48.9%)、OCD(32%～33%)和社交恐惧症(37% ～39%)［7，17-18］。此外，BDD和其他精神障碍的合并症存在性别差异，如女性较可能伴有进食障碍，而男性较可能伴有物质滥用或物质依赖。

4 治 疗

4.1 药物治疗

到目前为止，美国食品及药品管理局(FDA)没有批准任何一种药物来治疗BDD，但是有相当多的研究表明选择性五羟色胺回收抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)治疗 BDD有效。目前，SSRI被认为是治疗BDD(包括妄想型BDD)的一线药物。治疗BDD所需SSRI的剂量很大，如艾司西酞普兰(29 ±12)mg·d-1，西酞普兰(66 ±36)mg·d-1，氟西汀(67 ±24)mg·d-1，氟伏沙明(308 ±49)mg·d-1，帕罗西汀(55±13)mg·d-1，舍曲林(202±46)mg·d-1，氯米帕明(203±53)mg·d-1。氯米帕明的剂量不能超过 250 mg·d-1［19］。

有些病人能从超过最高剂量的SSRI治疗中获益。这种高剂量治疗特别适合那些仅对最大剂量有效或药物耐受的病人。同时也较适用于对以前的SSRI或SSRI增量试验无效的病人，因为对那些病人而言药物选择变得更加受限了。因此，如果病人可以耐受，在低剂量无效的情况下，建议使用最大剂量的SSRI［19］。

4.2 认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT)

大多数研究都证实了CBT对减少逃避、强迫和安全行为是有效的。很多研究都表明，CBT能大大改善BDD症状。

认知行为治疗的有效率为70%～80%，如果治疗实施差、病人或家属不合作、共患严重抑郁或社交恐惧症、分裂型人格障碍或躯体变形障碍症状非常严重，则疗效可能较差。尽管CBT治疗才刚刚开始，但很多研究都提示CBT对BDD的治疗是非常值得期待的。

4.3 社会心理治疗

BDD患者常常有情感虐待史，长期存在人际冲突，遭遇失败的社交焦虑和人际关系问题［20-21］。因此，人际关系心理疗法(interpersonal psychotherapy，IPT)也许是一个值得期待的选择。IPT能让病人发展更多有效的策略去减少人际关系的不幸、自卑和抑郁，而这些方面都是能持续影响身体想象关注的。

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