院内感染控制现状及若干新技术途径

王醒，蒋华，吕海，程璐，陈明祺

(江苏省中医院重症医学科，江苏南京 210029)

预防和控制院内感染是保障住院患者安全、提高医疗质量以及维护医务人员职业健康的一项重要工作，也是现代医院管理中的一项重大课题。目前，世界各国院内感染的发生率一般在5%～15%[1]，且随国家经济水平而有所不同。根据中国医院感染监测网现患率调查结果，我国发生率约为9.7%[2-3]。医院感染已成为住院病人死亡的重要病因之一，住院病人中1/3～1/4直接死于医院感染[4]，并造成医疗花费的增加。据估计，美国每年由于医院感染导致的医疗费用增加达45亿美元[5-6]。因此，采取必要的措施，加强院内感染控制，有助于进一步保障医疗安全，给病人和社会带来直接和间接效益，在降低病人的死亡率、节约医疗资源方面都具有十分重要的意义。

1 院内感染控制的总体目标及现状

院内感染控制的总体目标是减少感染的各种危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。世界卫生组织于1986年向全球推荐五类院内感染的预防措施:(1)消毒;(2)隔离;(3)无菌操作;(4)合理使用抗菌药物;(5)监测并通过监测进行感染控制的效果评价。目前已被大家广泛认可接受。我国自2006年9月1日起正式施行《医院感染管理办法》。其目的在于:加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量。《医院感染管理办法》推荐的管理措施为[7]:(1)教育、管理、监督;(2)病房的空气消毒;(3)医疗用品的消毒;(4)医务人员的手消毒;(5)非医疗用品和环境消毒;(6)严格落实监测制度。

尽管国家制定了一系列感控的规范和措施，各专业委员会也制定了相应的感控指南，各级医院亦成立了感染控制管理的专门机构和部门，但院内感染的发生率仍然高居不下。其主要原因及存在的问题突出表现在以下几个方面[8-12]:(1)医务人员无菌意识淡薄，对院内感染控制的认识和重视程度不够，对现行院内感染控制的规范、标准等相关内容培训、教育缺乏;(2)从业人员手卫生意识不强，手卫生依从性差，监督管理不到位;(3)对耐药菌的院内感染的监测、预防和控制力度不够;(4)对非医疗用品和医疗环境的消毒管理存在疏漏;(5)院内感染控制管理的重点部门监督管理和重视程度不够;(6)多种侵入性导管的应用，未能严格按照相关诊疗操作技术指南执行。

2 基于操作指南及管理规范指导下的控制措施

为了有效减少院内感染，卫生部颁布了《医院感染诊断标准》、《医疗卫生机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《血液透析器复用操作规范》、《医疗废物分类目录》等技术规范和标准，并颁布了《医院手术部(室)管理规范》、《新生儿室建设和管理指南》、《重症医学科建设和管理指南》、《医疗机构血液透析室管理规范》等重点部门、科室建设管理指南。2007年卫生部成立卫生部医院感染预防与控制标准委员会，并于2009年发布《医院消毒供应中心管理、灭菌、监测标准》(3个)、《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》和《医务人员手卫生规范》等6个国家标准，基于这些管理规范、技术标准和指南，针对院内感染的现存问题，应做好如下措施:

2.1 重视院内感染知识的教育和培训

对医疗从业人员进行相关院内感染知识的教育和培训，进一步强化无菌意识。定期开展并组织学习院内感染控制的相关管理规范、技术标准和指南，开展院内感染管理相关技术标准的培训工作。尤其对新上岗的医务人员进行岗前培训，增强医院感染预防意识和自我保护意识，严格执行标准预防原则，严格遵守消毒灭菌及隔离制度，避免医务人员职业感染发生。

2.2 强化手卫生教育，提高手卫生依从性

医务人员手卫生是医院感染控制的最重要、最简便的措施之一，也是预防传染性疾病最有效的方法，是国际医院感染控制的基本措施。有研究[13-14]证明:有效地洗手可以清除90%的细菌，甚至可以避免60%院内感染的发生。通过手卫生强化教育，医护人员手卫生质量合格率可由教育前的18.75%提高到93.75%[15]。进行临床从业人员的手卫生教育，提高医务人员的手卫生依从性，并采取简单易行的方式，如适宜的水温度、合理便利的洗手池的位置设置，刺激性小的洗手液和消毒剂等，提高手卫生的可实施性和依从性，对院内感染控制显得尤其重要。

2.3 加强多重耐药菌院内感染的监测、预防与控制

严格按照医院耐药菌监测管理制度，实施多耐药菌的监测，真实填写，及时上报，加大对医院环境、与患者密切接触的器具、床单等物品的清洁和消毒，对可重复使用的诊疗器械、手术器械的消毒灭菌，加强多重耐药菌的监测管理，是有效预防院内交叉感染，保证患者安全的重要途径。

2.4 重视非医疗用品和医疗环境的消毒

非医疗用品在医疗机构中常常受到严重的污染，且易被忽略。由于医疗机构的墙面、地面以及天花板、空调进出风口等材质的不同，对消毒剂的选择常有不同要求，使用往往受到一定的限制。未严格消毒的医用器具经过接触传播后，常常成为院内感染的罪魁祸首。医院的清洁用具如拖把、擦拭的抹布可能由于混用，也经常成为院内感染的原因。按照医院《医院消毒技术规范》建议，目前多采用紫外线照射和消毒剂(有效氯和过氧乙酸)擦拭。加强对非医疗用品和医疗环境的消毒管理，选择合适的消毒剂，重视非医疗用品和医疗环境的消毒，在一定程度上亦可有效降低院内感染的发生率。

2.5 做好重点部门的感染预防控制和管理工作

院内感染控制的重点部门为重症监护病房(ICU)、手术室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室、口腔科和导管室等，其中，重症监护病房已成为最易发生院内感染和集中已经发生院内感染病人的场所。严格按照相关《医院手术部(室)管理规范》、《新生儿室建设和管理指南》、《重症医学科建设和管理指南》、《医疗机构血液透析室管理规范》等重点部门、科室管理指南，加强重点部门的感染预防控制和管理工作，是加强院内感染工作的重点。

2.6 严格执行消毒灭菌规范及诊疗操作技术规范

院内感染的重点环节是各种插管、注射、手术、内镜诊疗等操作。多种侵入性的医疗器械以及生物医学材料的应用，在解决了原有医疗问题的同时，常常引发了伴生感染[16]。医院感染甚至直接影响到诊疗技术的开展。这些侵入性医疗器材如导尿管、中心静脉导管、气管插管、各种支架等，其感染的共同机制为有害细菌生物膜的形成[17]。严格执行相关操作技术指南，严格消毒措施，规范无菌操作，是预防侵入性医学器材感染最为有效的措施。

3 院内感染控制新技术的研究

3.1 新型消毒剂的研发和应用

由于APIC的指南和《院内感染管理办法》不推荐预防性使用抗生素，我们更应该着眼于消毒剂的选择和使用。理想的消毒剂应该具备以下条件:(1)对自然界中的微生物具有广谱的药效;(2)少量即可有效;(3)有良好的配伍性;(4)溶解性、分散性优良，不影响产品的基本效能;(5)安全性高，对人体无毒，无刺激，不会产生过敏，无毒副作用。目前临床使用常见的新型消毒剂主要有如下几种。

3.1.1 洗必泰 又名氯苯双胍己烷，为双胍类消毒剂，是一种毒性、腐蚀性和刺激性都很低的安全消毒剂。洗必泰为无色或白色粉末，无气味、不吸湿，消毒作用好，成本低廉、性质稳定，合成简单、使用方便，属于低效消毒剂。对皮肤、黏膜无刺激性，一般极少出现过敏现象，安全性好。已广泛用于皮肤黏膜、创面及泌尿器官的消毒。Meta分析[18-19]显示:与使用碘伏进行置管处消毒的患者相比，洗必泰能减少导管出口位置的细菌种植发生率，明显降低导管相关血行感染的发生率，且被《指南》推荐使用。

3.1.2 三氯生 又名玉洁新DP300、洁美新，与目前世界上常用的抗菌剂——洗必泰、PVP-碘及TCC等相比，具有广谱、高效、不沾染产品、无任何刺激味等突出优点。三氯生是一种非离子型化合物，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌、酵母菌、病毒等都具有广泛、高效的杀灭和抑制作用，且杀菌持效。另外，三氯生还具有显著的杀灭病毒、抑炎、除体臭等多种功效。

3.1.3 甲基异噻唑啉酮及其氯代物(凯松) 主要成分为异噻唑啉酮类化合物的复配物。该产品为淡黄色液体，易溶于水、醇，不溶于油，室温很稳定，可有效保存长达一年时间，并可与其他原料配伍。它具有广谱、高效、低毒、对环境安全及人体无过敏等特点，可抑杀细菌、真菌、酵母菌等多种菌种，是目前国际上公认的广谱性杀菌防腐剂。

3.2 抗菌导管的应用

美国疾病控制中心颁布的《2011年血管内导管相关性感染预防指南》推荐使用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使导管相关性血行感染(CRBSI)发生率明显下降。国内指南也推荐了手卫生、最大无菌化、洗必泰皮肤消毒等方法，可以显著减少导管相关性感染。研究表明使用70%酒精+0.5%洗必泰溶液对患者皮肤去定植可以有效减少院内感染的发生率。Marin等[20]进行了银涂层气管插管与普通插管的对照研究，证实用银涂层气管插管可以显著减少呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率，并能延迟VAP的发生时间。针对导管相关感染，目前已确定有效的措施是:尽早拔管，严格无菌操作，加强医务人员手卫生。抗菌导管的使用可能作为防止导管相关感染的措施之一。目前已上市的抗菌导管有如下几种:ARROW公司的磺胺嘧啶银/洗必泰中心静脉导管(ARROWgard);强生公司的克林霉素/利福平颅内引流导管(CODman BACTISEAL EVD导管);IFLO公司的抗菌银涂层血管导管(ON-Q Catheters);Edwards公司的含银、碳、铂的中心静脉导管(Oligon Vantex导管)等。

4 小 结

任何无菌技术的应用和发展，都是以严格无菌操作和强化无菌意识为前提的。医院感染的预防和控制重点应始终是环境的消毒管理和各项诊疗操作严格执行无菌技术。提高医院整体重视程度，不断完善医院感染监督机构，成立健全的感染预防组织，采取有效的监控措施，加强监督管理，强化无菌意识，规范诊疗操作，是控制院内感染的有效措施。

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