腹腔镜在胃癌中应用的研究进展

许伟，石欣

(东南大学附属中大医院普外科，江苏南京 210009)

胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，在全世界具有较高的发病率和死亡率。如何达到胃癌的彻底根治性切除、减少手术创伤及提高术后生活质量，是目前胃癌外科的发展方向。自1994年日本Kitano首次报道腹腔镜早期胃癌根治术以来，之后出现了将腹腔镜胃癌D2根治术应用于治疗进展期胃癌。随着腹腔镜技术不断完善和成熟，以及外科医师对微创理念理解不断加深，出现了单孔腹腔镜手术及达芬奇机器人手术系统应用于胃肿瘤的治疗，腹腔镜技术在胃癌中应用得到广泛的普及和推广，同时也成为近年来胃肠外科医生探索和讨论的热点问题，作者就腹腔镜技术在胃癌中应用的现状和进展作一综述。

1 腹腔镜在胃癌诊断中的应用

准确的术前胃癌TNM分期有助于临床治疗方案的确立以及可以避免不必要的剖腹探查。传统检查方法中，胃镜是诊断胃癌最有效的方法，但因不能观察胃外病变，对确定临床分期意义不大，而腹部B超、超声内镜及CT均属影像学检查，因难以发现胃外隐匿性转移，所以不能准确判断胃癌术前临床分期。与传统检查方法相比，术前腹腔镜探查应用于诊断，能探查原发肿瘤的部位、浸润深度、淋巴结转移、腹膜转移、腹水及邻近组织是否受到侵犯。

Valentin等[1]研究了98例患者，其中45例在术前常规检查未发现癌转移，腹腔镜分期诊断检查发现17例患者发生癌转移(腹膜或肝转移)后行姑息性治疗，避免了无意义剖腹探查。腹腔镜诊断探查，对远处转移的灵敏度为89%，特异度100%，准确率95.5%。Paul等[2]对胃癌患者6 388例中506例行腹腔镜分期诊断检查发现，行腹腔镜分期诊断检查的患者与单行剖腹探查的患者相比，其住院期间死亡率(5.3%vs 13.1%，P＜0.001)以及住院时间(2 vs 10 d，P＜0.001)均降低。尽管CT在评估胃癌腹膜转移中有较高特异性，但其灵敏度较低，可以说腹腔镜分期诊断检查是评估术前胃癌分期中附加的一项图像检查，但其若变成一项常规检查，对于胃癌患者来说是不合适的，过分的检查会带来并发症风险的增加以及昂贵的费用，对于CT上淋巴结直径≤1 cm以及没有浸润到胃食管结合部或全胃的病例可以省去此项检查[3]。腹腔镜下诊断性腹腔灌洗应用于局部进展性胃癌是一项安全有效的检查方法，即使无明显腹膜转移而腹腔灌洗细胞学阳性也同样预示患者较差的预后[4]。

腹腔镜分期诊断性检查是一种安全、简单的方法，通过直视下观察，弥补了实验室相关检查以及影像学检查不足，其在检查隐匿性转移灶方面具有优势，可发现腹膜、大网膜的转移病灶，方便行组织检查，提高肿瘤分期诊断的准确性，并且决定下一步治疗方案，从而尽可能避免不必要的开腹探查，减少并发症，尤其对失去根治机会的胃癌患者，减轻其创伤和缩短住院时间，从而提高生活质量。

2 腹腔镜在胃癌治疗中的应用

2.1 腹腔镜在早期胃癌治疗中的应用

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)指病变局限于黏膜或黏膜下层，无论有无淋巴结转移。日本Kitano等[5]回顾性分析1 294例腹腔镜术后EGC患者，中位随访时间为36个月，仅有6例患者复发，5年无瘤生存率ⅠA期为99.8%，ⅠB期为98.7%，Ⅱ期为85.7%。在日本和韩国，EGC腹腔镜手术已经成为胃癌规约的标准手术方式之一。自从1994年首次报道EGC腹腔镜手术后，由于具有降低术后疼痛、缩短住院时间等[6]优势，EGC腹腔镜手术伴随着技术、器械改进得到快速发展。目前常用的手术方式主要为腹腔镜下胃癌局部切除术、腹腔镜辅助下胃癌D1或D2根治术和腹腔镜联合内镜胃切除术。腹腔镜下胃癌局部切除术又包括了腹腔镜下胃楔形切除术(laproscopic wedge resection，LWR)和腹腔镜下经胃腔黏膜下切除术(intragastric mucosal resection，LGMR)，其适应证:(1)术前诊断为胃黏膜癌，难以行EMR、ESD;(2)隆起型，直径＜2.5 cm;(3)凹陷型，直径＜1.5 cm，无溃疡。IGMR适于除胃前壁外任何位置的胃癌，LWR适于除胃后壁外任何位置的胃癌[7]，但均为局部切除病灶，且清除范围局限，并不清扫胃周淋巴结，术后均有胃癌残留及复发风险，应用范围较局限。腹腔镜下根治性胃切除术因能达到原发病灶完全切除及胃周淋巴结清扫，是目前应用较广泛的手术方式。为了进一步提高EGC患者术后生活质量，尤其对于肿瘤位于胃体中部，此部位第5站淋巴结转移并不常见，实行保留幽门的EGC切除术，术中切除远端2/3的胃并且保留离幽门环约2 cm的部分胃窦，清扫第5组以外的第1、2站淋巴结，保留胃的功能，EGC患者能获得良好的术后疗效[8-9]。

腹腔镜联合内镜治疗早期胃癌，无疑在腹腔镜监测下对于内镜起到辅助、补救、根治的效果。内镜治疗主要有内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)。双镜联合治疗早期胃癌时，可以先胃镜下定位并且建立气腹，在腹腔镜辅助下行EMR或ESD，若内镜切除肿瘤后出现穿孔、出血等情况，可行腹腔镜下胃壁修补或缝扎止血。若出现肿瘤内镜下无法切除，由内镜定位后在腹腔镜下行早期胃癌楔形切除或根治术。对于直径＜2 cm，分化良好但有潜在淋巴结转移的早期胃癌，可行ESD+腹腔镜下淋巴结清扫术。此种方式研究表明治疗部分早期胃癌患者能达到胃癌根治切除，且术后恢复较快[10-11]。

EGC腹腔镜手术与开腹手术比较的相关Meta分析及其他一些研究[12-13]表明，腹腔镜组在减少术中出血、降低术后镇痛药物剂量及缩短住院时间、术后首次进食时间等方面有优势，同时并没有增加住院费用及肿瘤复发率，远期疗效与开腹手术相当。

2.2 腹腔镜在进展期胃癌治疗中的应用

进展期胃癌(advanced gastric cancer，AGC)是指胃癌组织浸润达肌层或浆膜层，此时多伴有淋巴、血行和(或)腹膜转移，或直接浸润扩散。日本早期胃癌占所有胃癌的70%以上，而我国和一些欧美国家以AGC为主，AGC手术比例占50%～80%。因此，腹腔镜AGC D2根治术成为现实需求，同样也是目前临床研究的热点。

由于胃周解剖层次较复杂，腹腔镜下D2淋巴结清扫难度大，腹腔镜胃癌D2根治术能否达到开腹手术的根治效果及其远期疗效是我们胃肠外科医生关注的焦点。Zhao等[14]回顾性分析了2004～2009年346例AGC腹腔镜根治性远端胃切除术和313例开腹手术，结果表明平均手术时间两组无差异[(211±56)min vs(204±41)min]，术中出血少于开腹组，腹腔镜组近切缘、远切缘长度[(6.25±2.04)、(5.68±1.71)cm]与开腹组近切缘、远切缘长度[(6.29±2.11)、(5.62±1.59)cm]相似，而且腹腔镜组与开腹组淋巴结清扫数目(33.2±12.5 vs 32.8±15.6)同样无统计学差异，残端均无癌残留。Scatizzi等[15]为30例AGC患者行腹腔镜远端胃癌D2根治术，平均清扫淋巴结31枚，标本平均17.6 cm，与同期30例开腹手术进行比较，结果无统计学差异，两组残端无癌残留。上述研究表明腹腔镜胃癌D2根治术在治疗AGC技术上是可行的，在肿瘤完整切除、肿瘤周围足够正常组织的切除范围及淋巴结清扫数目与开腹手术比较无显著差异，能达到进展期胃癌根治效果。

对于AGC腹腔镜手术的远期疗效，相关研究表明腹腔镜AGC根治术也能取得与开腹手术相当的远期疗效。Park等[16]在对进展期胃癌腹腔镜手术的大型多中心的回顾性研究发现，从1998年到2005年10家外科中心的1 485例腹腔镜胃切除手术中有239例为进展期胃癌患者，其中14例行D1+α淋巴结清扫，62例行D1+β淋巴结清扫，163例行D2淋巴结清扫，并行术后随访，中位随访时间55.4个月，5年总生存率为78.8%，其中ⅠB期为90.5%，ⅡA期为86.4%，ⅡB期为78.3%，ⅢA期为52.8%，ⅢB期为52.9%，ⅢC期为37.5%。Kim等[17]对89例进展期胃癌腹腔镜根治性远端胃切除术与87例开腹手术对比研究结果显示，腹腔组术后复发率为14.8%，而开腹组术后复发率为17.1%，5年生存率两组无统计学差异。Shuang等[18]回顾性分析了2005年至2007年进展期胃癌35例腹腔镜根治性远端胃切除术与35例开腹手术对比研究，中位随访50个月，术后短期、长期并发症及远期疗效两组相似。Zhao等[14]回顾性分析2004年至2009年346例进展期胃癌腹腔镜根治性远端胃切除术和313例开腹手术中，术后随访6～72个月(平均37个月)，两组复发率无统计学差异。腹腔镜组1年生存率为87.2%，3年生存率57.2%，5年生存率50.3%;开腹组1年生存率为87.1%，3年生存率54.1%，5年生存率49.2%，两组无统计学差异。由于以上相关研究多为回顾性研究，腹腔镜AGC手术远期疗效仍需多中心大量病例的前瞻性随机对照研究尚能确定疗效。

3 单孔腹腔镜在胃癌治疗中的应用

单孔腹腔镜手术是目前微创外科研究方向之一，而经脐单孔腹腔镜手术应是在普通外科现阶段最为可行及应用最多的经自然腔道内镜外科技术。1992年，Pwlosi等[19]报道了25例单孔腹腔镜阑尾切除术，认为相对于传统腹腔镜阑尾切除术，单孔腹腔镜阑尾切除术安全、有效，且住院费用低。1997年Navarra等[20]报道了10例经脐单孔腹腔镜下胆囊切除术。同样可见一些单孔腹腔镜应用于结直肠癌手术的报道，可取得与传统腹腔镜结直肠癌手术相当的疗效，但远期疗效仍需要进一步验证[21-22]。对于单孔腹腔镜应用于胃的手术，主要是治疗肥胖及糖尿病患者的胃旁路手术、胃捆绑术等，而其应用于胃肿瘤手术的文献报道仅限于单中心小数量病例报道。Sasaki等[23]报道了3例患者经脐单孔腹腔镜胃楔形切除术治疗胃黏膜下肿瘤，平均手术时间86 min，术后病理证实1例为胃类癌，2例为胃间质瘤。Omori等[24]报道7例早期胃癌患者应用经脐单孔腹腔镜根治性远端胃切除术，腹腔镜下行胃游离、D1+β淋巴结清扫及消化道重建，平均手术时间344 min，术中平均出血量为50 ml，共清扫67枚淋巴结，其中第2站淋巴结21枚，术后第3天开始流质饮食，无吻合口瘘出现，无术后死亡。日本Takahashi等[25]使用单孔腹腔镜切除5例胃黏膜下肿瘤，其中4例胃间质瘤，1例胃非特异性炎症纤维化，平均手术时间为89 min，术中出血少。以上文献报道表明，经脐单孔腹腔镜手术在胃间质瘤、早期胃癌治疗技术上是可行的，能取得与传统手术方式相似的近期疗效，但其在进展期胃癌中的应用仍是我们需要去研究、探索的，相信伴随着相应器械的研发、微创理念的进一步理解，经脐单孔腹腔镜在胃癌治疗中的应用应该有进一步的拓展。

4 达芬奇机器人在胃癌手术中的应用

人类一些器官解剖结构的特殊性及传统腹腔镜二维成像技术的局限性，微创外科要想取得更大的发展，就必须有新的外科技术平台。人工智能手术系统辅助手术是近年来发展起来的一项外科新技术。目前多采用美国Intuitive Surgical公司研发的达芬奇机器人进行手术操作。与传统腹腔镜相比，该系统采用了3D摄像、动作缩减、震颤过滤和人体工程学多自由度操作器械等技术，便于进行精细分离、切割、止血、缝合和打结，操作稳定性高[26]。2002 年，Hashizume 等[27]首次报道达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术，由于胃癌根治术淋巴结清扫及消化道重建手术操作难度大，设备昂贵，应用于胃癌根治术局限于少数国家小数量病例报告。韩国延世大学Song等[28]进行了100例早期胃癌联合D1+β或D2淋巴结清扫，表明达芬奇机器人手术系统能提供类似开腹手术的操作性，手术难度较传统腹腔镜手术难度低。同时我国Jiang等[29]报道了使用达芬奇外科手术系统的胃切除120例，其中62例行远端胃切除，35例行全胃切除，23例行近端胃切除。消化道重建小切口辅助55例，全腔镜下吻合65例，手术切缘均为阴性。术后病理分期证实ⅠB期24例，Ⅱ期28例，ⅢA期47例，ⅢB期21例。6例发生术后并发症，其中1例十二指肠端瘘，2例食管胃吻合口瘘，1例小肠梗阻，1例胃瘫，1例腹腔出血。所有并发症均被二次手术或保守治疗治愈，术后1个月内无病例死亡。以上报道表明，达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术是一项安全、可行的外科操作。

对于术后疗效的研究，Pugliese等[30]在机器人辅助胃切除与传统腹腔镜组对比研究表明，两组在术后开始活动时间(均为1.2 d，P＞0.05)、恢复进食时间(4.5 d vs 5 d，P ＞0.05)、术后住院时间(均为 10 d，P＞0.05)均无统计学差异。Baek等[31]报道将50例机器人辅助下胃癌根治与85例腹腔镜下胃癌根治的淋巴结清扫数目相比，同样发现两组之间无统计学差异(34.9 vs 34.1，P=0.733)。Caruso等[32]对胃癌 D2 根治术的开腹组与机器人组(两组病例条件严格匹配)对比研究发现，两组在淋巴结清扫数目上无统计学差异，而且在精确淋巴结清扫方面，由于达芬奇比传统腹腔镜放大倍数更大，10～15倍的高清晰三维图像，可以更好地显示细小解剖结构，更易实现胃周血管脉络化，达到彻底清扫淋巴结且降低手术操作难度。机器人组手术切缘均阴性，还具有术中失血少、住院时间短等优势，两组在30 d内发病率及死亡率无统计学差异，短期随访评估，两组在生存率上相似。以上文献显示，达芬奇机器人辅助胃癌根治术术后短期疗效与传统手术相当，远期疗效仍需开展大量前瞻性多中心随机对照研究来客观评价。

近期有将术前胃癌患者的3D血管解剖图像与机器人手术智能系统相结合应用于外科手术报道。韩国延世大学Kim等[33]报道了12例胃癌患者术前利用CT血管造影成像技术来评估胃周血管解剖变异，并通过3D软件重建形成胃周血管地图，应用于机器人手术智能系统，与术中外科医生观察的血管比对，提示血管重要分支且辅助血管周围淋巴结清扫，从而能降低术中出血及重要血管损伤的风险。

当然达芬奇作为一种新型人工智能手术系统，仍存在一些缺点[34]:(1)达芬奇手术操作臂体积大，在体型瘦小患者身上易互相干扰、活动受限;(2)影像局部放大，缺乏整体解剖感;(3)目前系统仍无力反馈功能，外科医生无法感知器械操作的真实力度，操作时用力过度容易导致组织损伤或出现机械故障。但随着科学技术的发展、器械改进，大量病例积累研究，达芬奇机器人手术会是未来微创胃肠外科发展的方向之一。

5 结 语

腹腔镜技术在胃癌的诊断及治疗中得到广泛应用，是胃癌外科未来的发展趋势。随着手术器械的研究改进及对微创理念进一步加深理解，目前新的腹腔镜技术在胃手术上得到广泛开展，经脐单孔腹腔镜技术带来了更微创及无瘢痕手术理念，而达芬奇机器人手术系统拉开了智能微创的序幕。为了验证腹腔镜技术在胃癌中应用的远期疗效是否与传统手术相当，需要建立科学腹腔镜胃癌手术操作规范及成立专业的腹腔镜胃癌手术培训基地，在保证手术安全的同时，严格遵守肿瘤手术无瘤原则及标准根治范围，开展临床多中心大样本腹腔镜进展期胃癌手术的前瞻性随机对照研究，相信在临床应用过程中获得更多理论依据来支持腹腔镜技术后，腹腔镜在胃癌中的应用将具有更广阔的发展前景。

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