闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨骨折临床分析

朱政晗

胫骨骨折在临床中较为常见，而交锁髓内钉用于治疗胫骨骨折，经过多年的发展，技术已较为成熟，且治疗效果显著，为广大医生及患者所接受[1]。近些年来医疗水平迅速发展，手术逐渐向微创化发展。针对交锁髓内钉治疗胫骨骨折，我们在传统的手术方法上做了一些改良，使创伤更小、恢复更为迅速，取得了较好的治疗效果。现收集 85 例在我院接受改良手术治疗患者的临床资料，进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 85 例患者，男 54 例，女 31 例；年龄 19～41 岁，平均（25.6±3.6）岁；骨折原因：交通意外 56 例，高空坠落 19 例，其他外伤 10 例；23 例为开放性骨折，全部为I°开放性骨折，其余 62 例为闭合骨折；骨折类型：横型 30 例，斜型 29 例，螺旋型 12 例，粉碎型 14 例；骨折后至进行手术时间 6 h～14 d，平均（5±2.1）d，58 例为急诊手术。

1.2 手术方法 根据患者具体情况决定麻醉方式（硬膜外麻醉或静脉全麻），麻醉完毕后患者取平卧位，下肢充气止血带充气止血。于胫骨结节位置髌腱内侧取进钉切口，长约 4～6 cm，逐层切开软组织并以小自动拉钩牵开，暴露出进钉点（胫骨结节上后侧斜坡）后开口，取合适尺寸的扩髓器进行扩髓，由近端骨折髓腔向远端扩大髓腔。扩髓器头接近骨折断端时对骨折进行手法复位。逐次递增扩髓器直径扩大髓腔，髓腔扩大至合适大小后，选取直径比所用扩髓器最大直径小 1 mm的交锁髓内钉由进钉口置入近端髓腔，钉头接近骨折断端时进行手法闭合复位，然后将钉头穿过骨折线，保证髓内钉长度超过骨折线 6～10 cm，进钉不可超过胫骨下端关节面 2 cm，手法复位后以C臂透视确认，直至骨折复位至正常解剖位置或近解剖位置。然后在瞄准器引导下安装锁钉，再进行C臂透视调整锁钉直至合适位置与长度，关闭创口。术后进行抗炎对症治疗，术后 2 d开始进行功能锻炼，骨折稳定的患者可进行屈膝练习，骨折不稳定的患者待术后 3 周方可进行膝关节屈曲练习。

1.3 术后处理 术后常规给予抗生素治疗，不进行外固定，早期进行持续被动活动（CPM），根据患者具体情况（身体状况、骨折严重程度、复位情况及并发症）指导患者进行康复训练，如早期活动、股四头肌锻炼等。一般术后 2 周可拄拐行走，术后 8～12 周进行弃拐负重练习。

2 结果

本组患者术后随访 5～12 个月。参照胫骨骨折临床愈合标准[2]进行评估：骨折端压痛（-），足跟叩击痛（-）；可独立进行无助力负重行走；X线可见骨折线模糊，且有连续的骨小梁穿过。本组 85 例患者，骨折愈合率达到 100%，愈合时间为 5～11 个月，平均（8.5±1.4）个月。术后未出现感染、骨折不愈合等并发症，愈合后膝关节功能评价优良率为 100%。

3 讨论

胫骨骨折处理起来较为棘手，一是由于骨折处软组织菲薄，若切开复位极容易由于缺损软组织导致创口难以闭合，或软组织缺血坏死导致骨外露、骨折不愈合及骨髓炎；二是由于胫骨下段骨折常常严重损伤骨血供，因此骨折愈合困难。胫骨骨折一直是困扰骨科医生的难题。外固定支架治疗易出现钉道感染松动，且常常固定不牢靠，患者活动也不方便。有人认为对于胫骨平台下 6 cm到踝关节上 5 cm的部位发生的骨折，尤其是胫骨多段骨折及不稳定性骨折，进行交锁髓内钉复位治疗是首选[3]。

手术治疗体会：（1）手术之前应预先判断所需髓内钉的长度，尤其是对于胫骨中下段及下段骨折[4]；（2）本手术能否达到微创的关键就是确定合适的进钉点，我们体会切口选在胫骨结节和髌骨下缘连线的中上 1/3 为佳；（3）主钉应注意选择直径相对较粗的，便于骨折复位确切；（4）由于微创的要求，手术切口较小，如何充分暴露术野极为重要[5]。笔者总结对于以下情况不宜采取此种治疗方法：骨折合并严重皮肤挫伤和感染，骨折块超过胫骨周径 1/2，胫骨下段骨折合并踝关节骨折，上段骨折同时伴有胫骨平台骨折，凝血功能异常及过度肥胖的患者。

术中术后注意事项：术中牵拉、扩髓时应仔细轻柔操作，避免髌腱炎及异位骨化的发生；注意避免股四头肌的损伤；手术完毕前应仔细清理关节腔内的残留物；术后应尽早进行功能锻炼，术后 24～48 h即可开始，术后 2 周鼓励患者下地拄拐行走，以促进骨折愈合，避免关节粘连的发生。

[1]苏富军.交锁髓内钉治疗胫骨骨折 86 侧分析[J].山西医药杂志,2010,39(2):16 l-162.

[2]叶如卿.闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨骨折临床分析[J].中国基层医药,2009,16(6):1027-1028.

[3]丁玉辉.闭合复位交锁髓腔内钉固定治疗胫骨中、下段骨折[J].中医正骨,2008,20(9):64.

[4]惠兆喜,张东林,吴良君.带锁髓内钉微刨固定治疗胫骨骨折 35 例分析[J].淮海医药,2008,26(6):516.

[5]周文魁.交锁髓内钉治疗82例胫骨骨折的临床研究[J].当代医学，2011，17（15）：93.