老年糖尿病足截肢患者足感染病原菌分布及耐药性分析

莫泽纬，全会标，高勇义

(海南省人民医院内分泌科，海南 海口 570311)

糖尿病足（DF）的发生、发展与感染、下肢周围血管病变、糖尿病周围神经病变相关，感染是导致25%～50%的糖尿病患者截肢的直接原因[1]，DF截肢患者中足感染发生率高达85%[2]，老年DF患者足感染容易发展为截肢，而截肢后患者生存率明显降低[3]，了解可能导致老年DF截肢患者足感染病原菌的分布及耐药情况，尽早合理选择敏感的抗生素控制感染，可尽可能保全肢体、促进截肢后创口愈合，甚至可以挽救生命。本研究回顾性分析我院收治的82例老年DF截肢患者术前足感染的病原菌和耐药性，为临床使用抗生素提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年1月至2012年8月在我院住院的82例老年DF截肢并足部感染的患者，患者均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准，男性45例，女性37例，年龄60.2～89.8岁，平均(68.4±12.5）岁，糖尿病病程2周～36年，平均(10.5±6.8)年，糖尿病足病程1周～7个月，平均(1.2±0.6)个月，DF按Wagner分级[1]分为3级40例，4级34例，5级8例，70例（85.4%）合并下肢周围血管病变，74例(90.2%)有周围神经病变。

1.2 方法 患者入院后生理盐水清洗创口后取样，病变较表浅溃疡用无菌棉拭子擦拭取样，深部的脓腔用探针或清创时用无菌针筒取样，即刻送检细菌室，进行细菌培养。分离鉴定标本接种于血琼脂平板置35℃培养24 h，应用法国梅里埃VITEK-32微生物自动鉴定系统对细菌进行鉴定和药敏试验，按美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）的标准判定药敏试验结果。

2 结果

2.1 病原菌分布 61例(74.4%)培养出病原菌93株，其中革兰氏阳性菌(G+)42株(45.2%)，革兰氏阴性菌(G-)43株(46.2%)，真菌8株(8.6%)。G+菌中金黄色葡萄球菌14株(15.1%)、粪肠球菌10株(10.8%)、表皮葡萄球菌9株(9.7%)、链球菌7株(7.5%)，棒状杆菌2株(2.2%)。G-菌中大肠埃希菌13株(14.0%)、铜绿假单胞菌10株（10.8%）、奇异变形杆菌8株(8.6%)、阴沟肠杆菌8株(8.6%)、肺炎克雷伯菌2株(2.2%)，醋酸钙鲍不动杆菌1株(1.1%)，枸橼酸杆菌1株(1.1%)。真菌感染以白色念珠菌为主，为5株(5.4%)，其他真菌3(3.3%)。61例患者中，单一感染36例(59.0%)，混合感染25例(41.0%)；2种细菌感染20例，3种及以上细菌感染5例。

2.2 药敏结果 G-菌对亚胺培南、阿米卡星及加β-内酰胺酶抑制剂的抗生素（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）耐药性较低；对氨苄西林、头孢西丁、环丙沙星、复方新诺明的耐药性较高(见表1)。46.2%(6/13)的大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。G+菌对万古霉素、利奈唑胺、喹诺酮类耐药性低，而对青霉素、红霉素、克林霉素及头孢菌素类药物大多显示耐药（见表2）。检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)3株，耐万古霉素的粪场球菌(VRE)1株。

表1 G-菌对常见抗菌药物耐药情况

表2 G+菌对常见抗菌药物耐药情况

3 讨论

老年DF患者由于年龄大、高血糖、足病病程长、营养状况差导致机体免疫力低下，白细胞趋化、粘附及吞噬功能及体液免疫功能受损，下肢缺血病变患病率高，伴有微循环障碍，抗生素作用疗效降低，均导致足部感染不易控制而发展为截肢。

本研究显示，老年DF患者截肢术前足部病变严重，为深部的严重感染（Wagner 3级）或出现不同程度肢体坏疽(Wagner 4、5级)；病原菌以 G-菌为主(46.2%)，主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌，G+菌感染（45.2%）主要为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌、链球菌，8.6%为真菌感染，白色念珠菌为主。混合感染率高，为41.0%，主要为G+菌+G-菌、G+菌+G-菌+真菌感染。与国内外研究类似[4-6]，DF浅表的感染以G+菌为主，深部的及合并肢体缺血的感染以G-菌为主，且混合感染率随着Wagner分级的增加而明显增高。李永恒等[5]报道，Wagner 3～5级的DF患者混合感染率分别为25.7%、51.0%、43.5%。

我院为三甲医院，大多数患者就诊时已在院外大量不合理应用抗生素治疗，合并真菌、多种菌混合感染及多种耐药菌发生率均增高。本研究中，G-菌对亚胺培南、阿米卡星、第四代头孢菌素以及加β内酰胺酶抑制剂的抗生素（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）耐药性较低；对氨苄西林、头孢西丁、环丙沙星、复方新诺明的耐药性较高，这与其他报道类似[7]。肠杆菌科中的大肠埃希菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌是DF患者足部感染常见细菌，这些细菌对青霉素类、喹诺酮类及许多第二、三代头孢类抗生素存在一定程度的耐药性，与第三代头孢菌素的长期大量应用诱导产ESBLs菌株增多有关，本研究中产ESBLs的大肠埃希菌有6株(46.2%)，与国外报道的44.7%%相近[8]。ESBLs是由质粒介导，可水解第3代头孢菌素、单酰胺类及青霉素类，常携带喹诺酮类耐药基因，所以对第3代头孢菌素、喹诺酮类等抗菌药物敏感率较低。革兰氏阳性球菌对万古霉素、利奈唑胺、喹诺酮类耐药性低，而对青霉素、红霉素、克林霉素及头孢菌素类药物大多显示耐药。未发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，检出3株MRSA，MRSA感染近年呈增高趋势，与交叉感染、不合理应用抗生素有关，国外文献报道，MRSA感染可导致足部截肢风险增高7倍[9]。利奈唑胺为唑烷酮类抗生素，对MRSA及耐头孢菌素、万古霉素的球菌均有极高的抗菌活性[4]。粪肠球菌对绝大多数抗菌药物耐药，检出1例耐万古霉素的粪肠球菌(VRE)，因VRE可通过质粒介导将耐药基因传给金黄色葡萄球菌[10]，因此，临床应根据药敏结果决定万古霉素的使用以避免出现耐药菌株。在本研究中未分离出厌氧菌，但对于有坏死或坏疽、恶臭及深部感染的创口需注意氧菌感染[5]。

综上所述，发展为截肢的老年DF患者足部感染病原菌分布广泛，以G-菌感染为主，混合感染率高，多种抗生素耐药率高，足部感染病情进展快、感染不易控制，因此，合并有足部严重感染或下肢缺血的创口在药敏结果未出前应早期、合理选择广谱抗生素或联合用药，抗菌谱应兼顾大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等G-菌、金黄色葡萄球菌及链球菌等G+菌及厌氧菌，在用药过程中还需根据病情变化定期行足部分泌物或组织的病原菌培养及药敏试验以调整抗生素，尽可能保全肢体，甚至避免感染加重而危及生命。

[1]国际糖尿病糖足工作组.糖尿病足国际临床指南[M].北京:人民军医出版社,2003:6-9,45.

[2]Lavery LA,Armstrong DG,Wunderlich RP,et al.Risk factors for foot infections in individuals with diabetes[J].Diabetes Care,2006,29(6):1288-1293.

[3]肖 婷,王爱红,许樟荣,等.436例DF截肢相关因素分析[J].中华内分泌代谢杂志,2009,25(6):591-594.

[4]高 芳,王鹏华,褚月颉,等.糖尿病足感染患者拭子和组织细菌培养的临床意义[J].临床荟萃,2008,23(20):1483-1484.

[5]李永恒,何利平,王 椿,等.糖尿病足合并感染患者532株病原菌分布及耐药性分析[J].中华糖尿病杂志,2011,3(4):296-300.

[6]姜 昆,李春辉,黄 勋.糖尿病患者足感染治疗指南(选摘)[J].中国感染控制杂志,2007,6(2):141-145,105.

[7]金虹飞,蔡少平,顾慧群,等.544例糖尿病足感染患者的病原菌特点及药敏分析[J].检验医学,2010,25(5):355-359.

[8] Gadepalli R,Dhawan B,Sreenivas V.A clinico-microbiological study of diabetic foot ulcers in an Indian tertiary care hospital[J].Diabetes Care,2006,29(8):1727-1732.

[9]Nather A,Bee CS,Huak CY,et al.Epidemiology of diabetic foot problems and predictive factors for limb loss[J].J Diabetes Complications,2008,22(2):77-82.

[10]蒋铁建.70例糖尿病足感染患者临床及病原菌分析[J].中国感染控制杂志,2007,6(4):242-246.