外固定支架结合肌瓣转移及负压封闭引流治疗胫骨平台开放性骨折

余炳田，郑季南，李 达，柯清辉

2007年7月～2011年8月我科收治SchatzkerⅠ～Ⅵ型胫骨平台骨折21例，采用组合式外固定支架结合腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖小腿创面及负压封闭引流治疗，疗效满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性15例，女性6例;年龄20～55岁，平均34岁。道路交通伤10例，重物砸伤6例，坠落伤5例。全部为开放性骨折。按Schatzker［1］分类:Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例，Ⅴ型6例，Ⅵ型3例。合并损伤:外侧副韧带1例，内侧3例;外侧半月板损伤3例，内侧5例;骨筋膜室综合征1例;前后交叉韧带损伤3例，胫骨髁间棘骨折1例。全部患者急诊Ⅰ期行手术清创组合式外固定支架固定+腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖小腿创面+负压封闭引流治疗，Ⅱ期手术取大腿中厚皮片移植覆盖修复创面。

2 治疗方法 患者均在腰麻或硬膜外麻醉下进行。创口应尽早进行清创，可适当延长伤口以利清创及骨折复位，对于复位不理想塌陷关节面采用前方骨皮质处开窗，通过小骨膜剥离器撬拨复位，不稳定者可行有限内固定，如拉力螺丝钉、克氏针等。对关节面塌陷明显而开窗撬顶复位后留有较大空腔者予同种异体骨或自体髂骨植骨。术中尽量少剥离骨折端周围软组织以免影响骨折血供。合并内外侧副韧带部分或完全断裂者在清创后端对端缝合，部分挫伤者可随骨折处自愈;半月板边缘附着处断裂予修补即可，严重碎裂常无法修补重建，只能摘除;前交叉韧带损伤多以胫骨附着点撕脱，手术通过自胫骨上端前内侧向胫骨髁间隆起突部钻骨隧道，韧带断端以直径0．3mm钢丝固定，并将钢丝引至固定于胫骨上端前内侧;后交叉韧带损伤多以胫骨髁间棘撕脱，予可吸收螺钉固定;腘动脉损伤血管受压者加以松解，有断裂处行修补或对端吻合;骨筋膜室综合症应积极切开减张。骨折复位稳定后采用组合式外固定架不跨关节固定，在C臂机透视引导下于内外侧平台关节面下方2cm骨量较多处交叉穿入2枚直径3．5mm锥形螺纹半针，尽量将半针锁住对侧骨块，也可用1枚全针于平台关节面下方2cm贯穿固定，有利于骨折稳定及保持关节面平整，然后在小腿内侧骨折远端选定2个进针点，穿入3．5mm锥形螺纹半针，用直连接杆将远端2枚半针及平台内侧半针连接固定，再将外侧半针连于直连接杆上。最后，在C臂X线机透视下确认骨折复位满意后，锁定外固定支架，再根据胫骨外露部位清创皮肤肌肉等组织缺损情况，可行Ⅰ期肌瓣转移覆盖。切取肌瓣的范围根据皮肤缺损大小设计。按肌瓣大小设计适当延长创口下内侧缘，切开筋膜，从腓肠肌内外侧头之间劈开该肌，钝性分离腓肠肌内外侧头与其深面比目鱼肌之间的间隙，小心保护胫后血管神经束，从远端切断肌瓣并将带血管蒂的腓肠肌内侧头肌瓣转移到胫骨外露的创面上，注意血管蒂不能张力太大。肌肉皮瓣切取移位后，观察颜色及渗血情况，并可根据情况调整肌瓣张力，消灭死腔，彻底止血。根据创面大小及形状裁剪(武汉维斯第医用有限公司生产)VSD材料覆盖，使其置入创面后与创面充分接触，较大创面可多块VSD材料拼合，边缘与创缘皮肤数针固定，外部用生物半透性薄膜黏贴覆盖至完全封闭状，负压引流管接负压吸引装置，调节负压范围为150～200mmHg，维持负压吸引5～10d。拆除VSD后根据创面肉芽生长情况决定再次清创VSD治疗或是手术修复创面。对于创面肉芽组织新鲜、无感染者取大腿中厚皮片移植覆盖修复创面。

3 术后处理 患肢抬高约30°，注意观察:(1)VSD材料是否漏气，若有则再用薄膜封闭;(2)引流管是否堵塞，若有则用生理盐水或庆大霉素生理盐水冲洗保护创面湿润，防止敷料干结变硬;根据伤口分泌物细菌培养结果，选用敏感抗生素，观察引流液及创面周围皮肤情况。术后3～5d开始锻炼股四头肌收缩练习，根据骨折类型、X线复查结果，术后6～8周患者可下床扶拐不负重站立，3个月后可以适当进行负重练习，骨折愈合后拆除外固定支架，加强患膝关节功能锻炼。

4 结果 本组21例，肌瓣均Ⅰ期成活，肉芽组织新鲜，游离中厚植皮成活，伤口全部愈合，无神经血管损伤、深部感染等并发症发生，术后均获得随访0．9～4年，平均2．2年，骨折全部愈合，未出现膝关节不稳。疗效按照 Merchant评分标准［2］，根据疼痛、行走能力、步态、关节活动度、关节稳定性等5个项目进行综合评分，本组优10例，良9例，可2例，差0例;优良率90．4%。

讨 论

随着高速交通工具的增多，以及建筑业的发展，胫骨平台骨折是常见病。严重的胫骨平台骨折有增加的趋势。随着现代骨科的发展，胫骨平台骨折的治疗理念不断更新，从坚强的内固定转变到生物学固定。有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前胫骨平台骨折的治疗方向。近年来外固定架的应用及发展为这个问题的解决提供了一个方向。外固定支架治疗复杂性胫骨平台骨折的优点:(1)可靠的固定骨折，组织损伤小，创口无异物存留，最大限度的保护了局部血液循环，有利于感染的控制;(2)操作简便灵活，进针方向可选择避开重要血管神经的安全部位。术后可早期功能锻炼，视骨折愈合情况逐渐去除固定针或松开加压固定;(3)外固定支架可根据治疗需要对骨折端施加挤压力、牵引力和中和力;(4)对于胫骨平台开放性骨折，尤其合并严重软组织损伤及大面积缺损Ⅰ期修复后或待Ⅱ期修复需长期换药或合并有神经、血管损伤者，外固定架能使骨折得到有效固定，同时能对软组织创面进行换药引流、植皮等处理，这是外固定架的最大特点。在处理骨折方面，外固定架已显示出其优点［3］。

对于开放性胫骨平台骨折往往软组织损伤及皮肤缺损很常见，由于血运的问题此处的皮肤缺损也较难处理。腓肠肌肌瓣覆盖胫前中上1/3皮肤缺损创面十分有效［3］。腓肠肌内侧头肌瓣的主要特点:(1)有独立的血管肌支供血，肌瓣血运丰富，能改善局部血液循环，抗感染力强;血管恒定、粗大、蒂相对较长，在不吻合血管的条件下即可旋转达100°进行创面修复，操作比较简单，同时兼有取材范围大的优点，成人可达到25cm×10cm，远端肌瓣则可覆盖小腿中上1/3至中下1/3。(2)腓肠肌内侧头肌瓣移位手术后，小腿伤口愈合平整，不臃肿，外观好。(3)腓肠肌内侧头为小腿三头肌的一部分，主要功能是使足跖屈，手术中切断移位后其功能由腓肠肌外侧头及比目鱼肌代偿，对小腿功能影响不大。(4)术后胫骨前有良好的覆盖，组织丰厚弹性好，缓冲力强，抗外力作用强。(5)选用腓肠肌，肌瓣有较大余度调整长宽形状，可较腓肠肌皮瓣明显缩短手术时间，肌瓣较肌皮瓣可明显提高生存能力，从而减少手术风险。局限性:需Ⅱ期手术植皮，较其他移植物是其缺点。肌瓣转移后创面组织缺损易出现组织水肿，导致局部微循环障碍，影响创面愈合，在早期如处理不当易发展为慢性难愈合伤口致骨外露及骨髓炎发生。国内裘华德教授在1994年引进VSD技术，进行了大量的研究和临床应用，该技术作为骨科和外科处理多种创面的标准治疗模式［4］，在治疗胫腓骨开放性骨折方面也取得明显的临床效果。对于Ⅰ期污染重、感染可能性高导致覆盖困难创面，使创面完全封闭，阻止外部细菌侵入，充分引流炎性渗液，使肢体迅速消肿，改善毛细血管循环及血流状况，提高局部循环的含氧量。同时，VSD可促进肉芽组织的生长，缩小创面、缩短肌瓣转位准备时间，降低混合感染率和并发症。与频繁换药的传统处理方法相比，此技术无需创面换药，不仅减少了医务人员的工作量，更避免了因换药给患者带来的痛苦。

为保证手术成功需注意以下几点:(1)创面要彻底清创与止血，清除失活及污染重的组织，确保创面清洁，可保一期治愈;(2)切取肌瓣要有足够的长度，使肌瓣转移后不致张力过大，否则将因张力大而坏死;(3)为了保持肌瓣血运，防止敷料压迫肌瓣过紧，负压一般＜200mmHg;(4)负压引流过程要加强管理及观察，若发现有大量血液被引出，需立即停止负压，进行创面止血;间断用庆大霉素+生理盐水冲洗创面，防治创面感染及引流管堵塞;骨折要有合理的内固定或外固定，保持肢体相对稳定。

［1］ Schatzker J，McBroom R，Bruce D．The tibial plateau fracture．The Toronto experience 1968 ～ 1975［J］．Clin Orthop Relat Res，1979，(138):94．

［2］ Merchant TC，Dietz FR．Long－term follow－up after fractures of the tibial and fibular shafts［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(4):599－606．

［3］王显勋，余国荣，喻爱喜．腓肠肌内侧头肌皮瓣修复胫前软组织缺损伤［J］．中华显微外科杂志，2008，31(2):135 －136．

［4］裘华德．负压封闭引流技术［M］．北京:人民卫生出版社，2003:126．