慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发呼吸衰竭中医辨治

谈 欧

(江苏省中医院 呼吸科，南京 210029)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)往往并发呼吸衰竭。对于这类并发呼吸衰竭的急性加重患者，虽然临床上多以西药抗生素、气管扩张剂、机械通气来进行抢救，但是中医药的辨证参与，由于其具有抗杀病毒、提高免疫、整体调节等独特优势，大大提高了救治的效果。[1-3]通过大量临床观察，发现AECOPD引起呼吸衰竭的证候以脏腑亏虚，痰热夹瘀为多见。现将其辨证及治疗思路与同道探讨如下。

1 病因病机

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病变基础与肺、肾、脾等脏腑有关，反复咳喘，缠绵不愈，肺气必虚，肺肾同源，久病及肾；脾为肺之母，肺虚则耗夺母气以自养；肾为生命之根，肾虚则火不生土，肺肾两虚又可累及而致脾虚，故肺脾肾三脏亏虚，是本病的病理基础。

脾失健运，肺失输布，肾失蒸化，皆可致水湿凝聚生痰；肺朝百脉，肺脏功能正常则百脉流畅，循环不息，肺功能失常则血行涩滞，百脉皆瘀；患者本有宿痰伏内，若由外邪触动，则郁积之伏痰极易化热化火，而成痰热，若未及时控制，正退邪进，则热升为毒，热毒致病力更强，导致痰浊瘀血更盛，进一步戕害机体，从咳嗽、气喘发展为喘急、痰堵、神昏。

2 治疗要点

2.1 清解热毒，豁痰开窍 热毒既是呼吸衰竭形成过程中脏腑功能失调的病理产物，又是加重呼吸衰竭的重要致病因素，因此，清解热毒是治疗本病、防止其进一步恶化的重要措施。因AECOPD进展到呼吸衰竭，邪热已上升为致病力更强的热毒，故在运用常规清肺化痰中药的基础上，更选择兼具有解毒功用之品。药如红藤、败酱草、金银花、黄芩等以加强疗效。呼吸衰竭之时，痰浊壅盛，阻于气道，而致喘促胸闷，而清窍为痰所蒙，则致神志昏糊，故治疗用药须选石菖蒲、全瓜蒌、远志、郁金、冬瓜子等泄浊豁痰、开窍。临床上，须随见症的不同，灵活选用基本方。如痰热兼表虚见症者，可用阳旦汤合桂枝加厚朴杏子汤为基础化裁；痰热蕴肺(或有表证)常用定喘汤、越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤等化裁；肺经痰热伴有少阳经见症者，可投小柴胡汤、柴枳半夏汤加肺经药；如痰热蕴于肺胃，小陷胸汤加味亦可投之；痰热兼腑实之候，宣白承气汤、礞石滚痰丸亦有暂用机会，肺经痰热兼有心阳不足者，薏苡附子败酱散亦可移用。

2.2 本病夹瘀，不可忽视 《丹溪心法》谓：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”，结合本病的发病机理，瘀血内阻是不可忽视的病理因素。临床呼吸衰竭患者常见面唇紫暗、指甲晦滞，肌肤甲错，从西医角度是缺氧，COPD患者在慢性发展过程中长期缺氧和代偿性红细胞增多，血液黏度增加，肺动脉收缩，肺动脉压增加，右心负荷加重，导致肺瘀血加重，影响气体弥散而造成进一步缺氧，从而形成缺氧—瘀血—缺氧的恶性循环。AECOPD引起呼吸衰竭时，缺氧合并二氧化碳潴留，血液黏稠度进一步升高，故西医治疗也注意使用抗凝剂。在中医辨证上，则认为此时瘀血停滞脉中，阻遏气机，故治疗上要配合运用活血化瘀方药，瘀祛脉利，方可使功能调畅，气血归于正化，临床常选用当归、丹参、川芎、凌霄花等。瘀深痰重者加用地龙、全蝎、僵蚕等虫类药材，更可活血通络，祛风止痉[4]。

2.3 兼顾本虚，勿伤正气 本病患者多为久病及年老之人，治疗上当注意顾护本虚。从发病根源来看，脏腑气虚，一方面正常生理功能障碍，西医认为，呼吸肌是呼吸运动的动力泵，病程日久，肺脾肾三脏之气虚损衰弱，造成呼吸肌经常处于疲劳状态，是COPD患者呼吸衰竭发生的重要因素；另一方面易于滋生病理产物，易于感邪，一俟外邪触冒，则内外合邪，病势重笃。故此时虽邪盛标急，仍需兼顾扶助正气，固本防脱，使抗病基础不失。治疗过程中，大凡治痰，运用利药，多伤胃气，况治病之时，药之所以能胜邪者，必得胃气施布药力，胃气一散，则百药难施。故治疗上须兼理脾胃，脾胃为水谷之海，气血生化之源，健脾运脾可以使肺气充，卫气固，抗外邪能力增强，可选用太子参、茯苓、白术、山药、薏苡仁、陈皮、谷芽、麦芽等益气健脾、开胃和中；同理，清热解毒之药亦不可多用、久用，苦寒太过，易伤中阳，故临床应用时须把握好患者的体质和药物的品种、用量。[5]

关于用法的权衡，AECOPD所致呼吸衰竭为本虚标实，本为脏腑正气虚弱，标为痰浊瘀血互结，反复发作，病程日久，病势缠绵，年龄越大越容易发为急重症，在临床中运用清热解毒、清化痰热等治法时，必须在益气、健脾的基础上相互配合，才能使阳气复、痰瘀除而热自清，切勿攻伐太过，滥用苦寒、戗伤中气。综上所述，对AECOPD所致呼吸衰竭的中医证治主要把握痰浊、瘀血、热毒3个病理因素，兼顾正虚，密切结合患者的体质与疾病程度,处方用药时权衡利弊，辨证处理，同时借鉴和利用现代医学的治疗策略，相互补充，完善治疗。

3 病案举例

黄某，女，78岁，2012年 6月22日就诊。既往有COPD病史10余年。此次就诊系因受凉引起咳嗽、气喘再发1周。患者痰少色黄，质黏难咯，动则气喘胸闷，不发热，口干口黏，纳谷不香，二便尚调。舌红苔白腻，脉细弦。查体：神清，精神欠振，口唇无紫绀，两肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。心率：87次/min，律齐，双下肢无水肿。理化检查：动脉血气分析:PH：7.350，PaO2：72.3 mmHg，PaCO2：65.5 mmHg。血常规：白细胞总数：7.5×109/L，中性粒细胞百分比：78%，西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭。中医辨证属痰瘀阻肺，肺肾两虚，宣降摄纳失司。拒绝住院，求门诊治疗。予静脉滴注左氧氟沙星0.5 g，1次/d，多索茶碱0.3 g，1次/d。中药取法肃肺化痰，活血解毒,兼以健脾。处方:炙麻黄5 g，款冬花10 g，法半夏10 g，桑皮10 g，杏仁10 g，金银花20 g，红藤30 g，冬瓜子15 g，川芎6 g，丹参20 g，凌霄花15 g，僵蚕10 g，全瓜蒌20 g，茯苓15 g，陈皮6 g，芦根30 g。4剂，常法煎服。嘱其随诊。6月26日2诊:诉精神转佳，痰易于咳出，痰出后自觉呼吸通畅，肺部听诊两肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音。药已收效，与其原方4剂继服。6月30日3诊:患者咳嗽气喘大为减轻，痰少，易于咳出，食欲增加，肺部听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显哮鸣音。舌质红，苔薄白，脉细。复查动脉血气分析：PH：7.370,PaO2：79.3 mmHg，PaCO2：47.5 mmHg。患者诉前日已停止输液，目前明显好转，转方六君子汤加瓜蒌皮12 g，僵蚕10 g，紫丹参15 g，杏仁10 g，益气健脾、化瘀调治为主。

按:患者高龄久病，此次急性加重引起Ⅱ型呼吸衰竭，在清热化痰、活血解毒的同时，须兼顾脾胃，处方以定喘汤为基础，方中红藤为治疗肠痈的要药，具有清热解毒、活血散瘀双重之功，与金银花相配，其解毒抗炎作用更强；川芎既能活血祛瘀，又能行气开郁，为血中之气药，与丹参相配，一温一凉，活血散结，并可疏理郁滞之气机；凌霄花为手足厥阴药也，能去血中伏火，专擅祛久郁之热，深伏之火，对于血有热毒，痰瘀胶结之征尤为适合；僵蚕功能解痉通络，平喘之效甚佳；款冬花、冬瓜子、全瓜蒌豁痰祛痰；茯苓、陈皮等健护脾胃。配合西药抗感染、扩张气道，1周后即收显效，可见合用中药在改善症状、缩短疗程、减少医疗费用方面较单纯西药治疗有明显的优势。

[1]朱震,张世勤.健身气功肺复活法对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者呼吸功能及生存质量的影响[J].吉林中医药,2012,32(8):803-804.

[2]刘玉庆,高思华.从治未病角度谈慢性阻塞性肺病的防治[J].吉林中医药,2010,30(4):280-282.

[3]何淼,陈寒,彭青和,等.从肺朝百脉论治慢性阻塞性肺疾病[J].长春中医药大学学报,2013,29(2):90-92.

[4]周奎龙,史锁芳.史锁芳教授治疗哮喘病经验[J].长春中医药大学学报,2012,28(3):427-428.

[5]刘建平.老年慢性阻塞性肺疾病患者焦虑、抑郁情绪影响因素调查及护理对策[J].长春中医药大学学报,2012,28(5):895-896.