王克勤辨治阻塞性黄疸验案

吕 波，赵铭宇

(1.黑龙江省中医药科学院，哈尔滨 150036；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150036)

王克勤教授系黑龙江省中医研究院研究员、主任医师，曾师从方药中教授并获中国中医研究院首批硕士学位。业医已逾40载，享受“国务院政府特殊津贴”，临床擅长治疗内科杂病。兹介绍王师治疗阻塞性黄疸验案1则，以飨读者。

1 病案举例

李某，男，72岁，2007年6月2日初诊。巩膜及皮肤黄染10 d。该患于10 d前发现巩膜及皮肤黄染，并伴有全身瘙痒而就诊于某院。该患既往有脂肪肝，胆结石，慢性胆囊炎病史。门诊检查肝功能：ALT 156 U/L、AST 81 U/L、GGT 908 U/L、T-Bil 131 μmol/L、D-Bil 62 μmol/L、I-Bil 69 μmol/L、TBA 128 μmol/L。上腹部彩超及MIR检查示：胆囊炎、胆囊结石(结石影1.0 cm×0.6 cm)、胆总管多发结石、肝轻度脂肪性病变、肝右叶多发性小囊肿，临床诊断为阻塞性黄疸，建议住院手术治疗。病人因畏惧手术而寻求中医治疗，经人介绍求治于王师。诊见：双目白睛及皮肤黄染，伴周身皮肤瘙痒，乏力，小便黄赤色如浓茶，大便已3 d 未行，舌略紫红、苔黄腻，脉沉稍见弦滑之象。中医诊断为黄疸，辨证为正虚邪盛，湿热蕴结。此因脾虚不运，肝失所养，湿热内生，蕴阻肝胆，以致肝失疏泄，胆失通降，胆汁不循常道，外溢肌肤，下注膀胱。治宜扶正祛邪，清利湿热，疏肝利胆，排石退黄。处方：黄芪50 g，丹参30 g，柴胡15 g，郁金20 g，茵陈80 g，金钱草80 g，金银花40 g，当归15 g，枸杞子20 g，女贞子20 g，五味子15 g，枳实15 g，半夏15 g，鸡内金15 g，甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎服。熊胆粉10 g，生大黄15 g，共研细末分7份，1份/d，随汤剂同服。

6月9日2诊：药后小便色虽黄但较前明显变浅，大便已通，日行2次，皮肤瘙痒明显减轻，自觉周身轻快，舌转淡红、苔略黄稍腻，脉弦细。复查肝功能：ALT 38 U/L、AST 30 U/L、GGT 714.5 U/L、T-Bill 7.3 μmol/L、D-Bil 9.6 μmol/L。处方:黄芪50 g，丹参30 g，柴胡15 g，郁金15 g，半夏15 g，鸡内金15 g，茵陈7 g，枳实15 g，莪术15 g，白术5 g，金钱草50 g，何首乌30 g，枸杞子20 g，当归15 g，金银花40 g，甘草10 g。7剂,1剂/d，水煎服。熊胆粉10 g，生大黄7.5 g，共研细末分7分，服法同前。

6月17日3诊：药后小便色稍黄，大便畅，近日稍便溏，偶感右胁胀闷隐痛不适，目睛已转白，皮肤黄染明显减退，瘙痒已除，舌淡红，苔转白，脉沉弦细。处方：黄芪50 g，丹参30 g，柴胡15 g，郁金15 g，半夏15 g，鸡内金15 g，茵陈50 g，枳实15 g，莪术15 g，白术15 g，金钱草50 g，虎杖25 g，何首乌25 g，枸杞子20 g，当归15 g，金银花30 g，生大黄15 g。10剂，1剂/d，水煎服。

6月27日4诊：药后诸症皆除，舌淡红，苔薄白，脉沉稍弦细。肝胆彩超复查提示：肝外胆管结石已消失；肝功能复查：除GGT 82 U/L仍高于正常值外，余皆正常。处方：黄芪50 g，丹参30 g，半夏15 g，柴胡15 g，白芍15 g，郁金15 g，何首乌30 g，茵陈40 g，泽泻15 g，桑寄生20 g，生楂片25 g，枸杞子20 g，女贞子20 g，虎杖25 g，金钱草50 g，甘草10 g。20剂，1剂/d，水煎服。

4诊复查肝功能，GGT已降至正常(29.6 U/L)。后应患者要求，继续服用中药治疗胆结石、慢性胆囊炎、脂肪肝等宿疾。12月29日随访，一般状态佳，病情未复发，疗效巩固。经中药治疗后，宿疾也有不同程度改善。

2 讨论

本案巩膜及皮肤黄染，尿色如浓茶，血清总胆红素(T-Bil)高达131 μmol/L,当属重度黄疸。血清直接胆红素(D-Bil)比正常值上限(6 μmol/L)高10倍以上,血清γ-谷氨酰转肽酶(GGT)异常增高至908 U/L(正常值0～50 U/L)，临床初步诊断为“阻塞性黄疸”。彩超检查发现胆总管阻塞，但因患者高龄，既往又有慢性肝胆病史，为排除恶性占位，故又进一步进行MIR检查,最后确诊为胆总管多发性结石所致肝外胆管阻塞性黄疸。由于阻塞情况较重，胆汁瘀积造成肝细胞损伤，所以血清总胆汁酸(TBA)、间接胆红素(I-Bil)及肝功ALT、AST也都有不同程度的升高。

王师诊之，认为本病虽属中医“黄疸”，但根据其发病急、病程短，并结合脉证，当属“阳黄”范畴。阳黄多实，责之于脾胃湿热、蕴阻肝胆，故清利湿热、疏肝利胆为其治疗常法。因肝胆相表里，肝气疏泄胆道才能通降，故治之尤以肝为主。但该患年已逾七旬，素有肝胆宿疾，久病多虚，因此本案之“肝气虚”不可忽视，临证当以权变。王师认为，肝气虚在临床并不少见，肝失疏泄有虚实两端，其虚者多是由于肝气虚而无力行使疏泄之权。本案为重度黄疸，湿热蕴阻肝胆，以致肝失疏泄、胆失通降，反映于舌苔已见黄腻，但形之于脉，则仅稍见弦滑之象，可证肝气已虚。因肝气虚疏泄失权而无力祛邪，故本案治以扶正祛邪，补益肝气而助疏肝利胆，以清利湿热而排石退黄。所以在治疗阳黄之常法清热利湿、排石退黄的基础上，重用黄芪50 g以补肝气。张锡纯《医学衷中参西录·论肝病治法》曾指出“黄芪其性温升，肝木之性亦温升，有同气相求之义，故为补肝之主药”。本方中黄芪不仅补肝气，更能益脾气，脾主运化水湿，脾气健运则有助于化湿祛邪。黄芪虽性温而主升，但有大队清热通降药配伍，不但不会影响清肝利胆，还能通过增强肝气疏泄功能而使胆气通降。肝为刚脏，体阴而用阳，故王师又用当归、枸杞子、女贞子、五味子等养阴血、酸柔之品以养肝体而助条达。王师临床经验，以上补肝养肝之品用于肝病的治疗具有很好的降酶效果。

王师在本案临床治疗遣方用药中的另一特点，是活血化瘀药丹参的应用。本案黄疸病机虽然主要是由于湿热病邪蕴阻肝胆所致，但“气为血之帅，气行血则行，气滞血则凝”，肝气郁滞，血行不畅，势必有瘀血停蓄之势，一旦瘀血阻滞，则肝气更不能疏，胆道更不能通，黄疸更不能除。正如《张氏医通》所说：“诸黄虽多湿热，然经脉久病不无瘀血阻滞也。”著名老中医[1]关幼波先生也认为，湿热若“仅仅留在气分，甚至弥漫上中下三焦，虽有恶心、纳呆、腹胀、身重胁痛、乏力，甚至发热等证，但一般不会出现黄疸，而瘀阻血脉才会出现黄疸”。王师见该患舌略紫红，血行不畅之征已现，故在方中加用丹参30 g以行血气，血气得行，肝气得疏，胆道得通，黄疸得退。

王师在本案的临床治疗中有常有变。其常在清利肝胆湿热、排石退黄，药用柴胡、郁金、茵陈、金钱草、金银花、枳实、半夏、鸡内金等，并以熊胆粉、生大黄研末冲服。其变，一是在补肝，补肝气重用黄芪，养肝阴用枸杞子、当归、女贞子、五味子；二是在活血，重用丹参，与当归、郁金等伍用以行血气。诸药相伍，扶正以祛邪，以疏肝利胆、清利湿热，共奏排石退黄之功。正因辨证精细，药证相符，故药后即效，不仅症状明显减轻，各项检查指标也明显改善。2诊、3诊继以本方加减，诸症皆除。因该患在哈医大一院确诊并要给予手术治疗，故建议再去该院复查,结果肝功能检查除GGT稍高外余皆恢复正常，彩超复查胆总管结石已消失，继续对其脂肪肝、胆结石、慢性胆囊炎等宿疾进行治疗。

[1]北京中医医院,关幼波临床经验选[M].北京:人民卫生出版社,2006.