中西医结合诊治木村病合并丙型病毒性肝炎

潘 哲,程纬民，指导：韦艾凌*

(1.广西中医药大学,南宁 530023；2.广西中医药大学第一附属医院 肿瘤血液科，南宁 530023)

Kimura病又叫木村病，是一种原因不明的慢性进行性免疫性疾病，其发病机制尚不明确，多见于嗜酸粒细胞计数增高。木村病为临床少见病，易误诊，未经淋巴结活检的误诊率高。本院于2012年11月用中西医结合方法诊治1例木村病合并湿疹及慢性轻度丙型病毒性肝炎患者，获得较好疗效。现报告如下。

1 病案举例

虞某，男，24岁，2年前无明显诱因右侧颌下出现数个隆起包块,最大2 cm×2 cm，无压痛，质软，无进行肿大，移动度可，无发热畏寒，无身目黄染等其他自觉症状，在当地医院诊治予消炎药治疗(具体诊断及用药不详)后肿块缩小，疼痛稍减,但是不久病情又反复。4月前双侧颈部肿物增大，右侧明显，皮色正常；双下肢湿疹，瘙痒，皮损,表面出现血痂。余无其他明显自觉症状。曾经多次在外院治疗(具体诊断及用药不详)，治疗效果不佳，今患者为求系统治疗到我院就诊，11月7日收住我科。入院症见:精神好、纳寐可，二便调，无发热畏寒，无恶心呕吐，无胸闷心慌，体质量无明显下降。

查体：体温：36.2 ℃，心率：84次/min，呼吸：20次/min，血压：110/70 mmHg。神清，查体合作，皮肤及巩膜无明显黄染。双侧耳后、颈部及锁骨上可触及数个肿大椭圆形淋巴结，质中，部分融合，边界不清，最大约2.0 cm×3.0 cm，无窦道和瘘管，口腔内壁可见数个溃疡面。心肺查体未见异常体征，腹平软无明显异常。肝脾肋下未及，四肢无水肿，双下肢湿疹，伴有瘙痒，皮损表面出现血痂。神经系统检查：阴性。

辅助检查：血常规：Hb 147 g/L，WBC 10.7×109/L，嗜酸性粒细胞4.76×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值37.81%。多次复查大便常规：未找到虫卵，排除寄生虫感染。免疫：均阴性。甲状腺功能检查、肿瘤5项均未见明显异常。血沉:5 mm/h，HCV(+)。颈部及胸部CT平扫加增强：双侧颈部见广泛淋巴结影，部分肿大，最大直径约1.3 cm，轻度强化，未见明显融化征象，纵膈未见占位性病变，也无淋巴结影。双侧颈部淋巴结活检示：淋巴结结构紊乱，弥漫性淋巴细胞增生，生发中心扩大，组织细胞增生，副皮质区大量成熟嗜酸性粒细胞侵润，偶见微脓肿形成，小静脉增生伴血管内皮细胞肿胀，但未见明显的上皮样内皮细胞。免疫组化：CD21、CD10、BCL-6、Ki67生发中心阳性；S-100、CD34、CD3、CD20、CD79散在阳性；BLC-2、CD30、cyclinD1、CD1a、CD15、cxcl-13阴性。诊断:根据组织病理图像，结合发病年龄、性别、部位和免疫组化结果，西医考虑诊断为：Kimura病(嗜酸性淋巴肉芽肿或木村病)。中医诊断：恶核，痰瘀互结证。

诊治经过：西药予地塞米松10 mg静滴5 d后，改用泼尼松片30 mg/d口服，持续7 d，14 d后出院，改用10 mg/d口服，持续30 d。嘱患者定期每月至我院门诊复诊；中医治疗:以化痰散结，祛瘀解毒为基本治则。处方：海藻10 g，昆布10 g，延胡索15 g，金铃子15 g，党参25 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草6 g，猪殃殃30 g，羊蹄根30 g，猫爪草30 g，随症加减。1剂/d，水煎取300 mL，早中晚分服，饭前39 min温服，连服14 d；出院时带中药30剂。嘱每剂煎2次，每次取300 mL，每日早中晚各服100 mL,饭前30 min温服，2 d服完。连服60 d。2个月后随访，患者淋巴结无肿大，疼痛消失。

2 讨论

本案病人同时伴有双下肢湿疹，病毒性肝炎(慢性丙肝轻度)，较罕见。本病病因尚未完全明了，是免疫性疾病，还是感染性疾病始终没有定论[1-2]。结合患者既往有湿疹病史，血中嗜酸性粒细胞增多，湿疹多为变态反应性皮肤病，病程长，易复发，治疗难度大，血中嗜酸性粒细胞不同程度的增高是反映该病严重程度的一个重要指标之一，其增多是否会有导致本病的可能，且患者自身携带丙肝病毒，病毒进入宿主细胞内，细胞免疫依赖致敏T淋巴细胞及活化的巨噬细胞。T细胞中主要发挥作用的是细胞毒(Tc细胞)，肝脏在先天性和获得性免疫应答中起重要作用，肝脏中具有多孔动态内皮，促进了抗原加工和细胞间相互作用，存在大量的巨噬细胞，含有特殊的淋巴细胞群，因为大多数HCV感染患者,体液和细胞免疫应答都是很积极的，也会出现多变的细胞免疫应答，导致CD4+和CD8+细胞的出现。患者出现颈部淋巴结肿大的肝外表现,肝外表现机制仍不明确，HCV表面蛋白E2能结合到细胞膜蛋白CD81上，其次,HCV可以通过感染B淋巴细胞、单核细胞和多形核淋巴细胞但非T淋巴细胞、而与免疫系统相互作用，导致系统性疾病，其表现多为淋巴增生或自身免疫性疾病[3-4]。嗜酸性粒细胞增多会通过释放细胞毒性物质造成组织损伤，包括：阳离子蛋白、酸性磷酸酶、硫酸酯酶、炎性细胞因子前体、花生四烯酸衍生物等。由于嗜酸性粒细胞的黏附性较强,易于离开血液循环进入组织并停留，嗜酸性粒细胞过多时，伴有淋巴细胞增殖[5]。本病应与淋巴瘤、干燥综合征、嗜酸性肉芽肿、嗜酸性粒细胞增多症等相鉴别。

根据患者的临床症状归属中医的“恶核”“瘰疬”“瘿病”范畴。以化痰散结，祛瘀解毒为基本治则。方中海藻、昆布化痰散结；延胡索、金铃子行气祛瘀；党参、白术、茯苓、甘草四君子健脾益气；猪殃殃、羊蹄根、猫爪草清热解毒。诸药配伍合理对症而收效。

笔者体会，临床上患者出现无痛性颈部淋巴结肿大，伴有外周血嗜酸性粒细胞升高者，应考虑到木村病的可能，应做淋巴结病理检查并进行相应的鉴别诊断，才能明确此诊断。木村病为少见病，治疗时应根据症状进行中医辨证论治，中药结合西药，综合治疗，才能提高疗效、减少激素的用量，缩短疗程[6-7]，预防激素的不良反应、防止复发及其合并疾病的加重。

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