微血管减压术治疗36例原发性三叉神经痛疗效分析＊

郑捷敏，闫宪磊，陈家康，黄河清

（广西医科大学第四附属医院神经外科，广西柳州545005）

三叉神经痛是一种剧烈疼痛，表现为颜面部三叉神经分布区内，闪电式反复发作性的剧烈疼痛，是神经系统疾病中常见病之一，给患者的正常生活带来极大痛苦。目前三叉神经发病机制尚不明确，持续的或搏动的微血管压迫三叉神经根致感觉神经轴突脱髓鞘学说被广泛接受。本科对2008年1月至2010年3月本院收治的36例三叉神经痛患者采用微血管减压术治疗，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 三叉神经患者36例，男15例，女21例，年龄28～78岁，平均（53.8±3.2）岁，病程1～15年，平均（3.6±2.6）年。所有患者术前均行CT及MRI检查诊断为原发性三叉神经痛。患者发作性疼痛集中于一侧颜面部三叉神经分布区域内，接受卡马西平、苯妥英钠等药物治疗后，患者的疼痛程度无法减轻，且由于药物不良反应使得患者难以承受痛苦。疼痛发作的特点主要为闪电式反复发作性的剧烈疼痛，感觉如刀割、烧灼、针刺、电击一般。发作时可出现显著的扳机点，部位集中于上唇、鼻翼、口角等，生活中轻触、刷牙、进食都会引起疼痛。疼痛分布于三叉神经部位左侧14例，右侧22例；其中，V1 1例，V2 6例，V3 8例，V1、2 17例，V2、3 4例。

1.2 手术方法 患者实施全身麻醉后，保持其向健侧卧位，头往前屈，抬高15°，于患侧乳突后2cm处，做一直切口，长约5 cm。钻骨孔后咬除骨质形成3cm×3cm大小骨窗，上方显露横窦下缘，外侧显露乙状窦后缘，T形剪开硬脑膜，显微镜下缓慢释放脑脊液，待小脑塌陷后，暴露桥小脑角，自三叉神经端Meckel腔至神经根进出脑干区域（REZ）全程探查，锐性分离责任血管，松解蛛网膜、系带和颅神经间的粘连。术中注意对岩上静脉主干尽量保留，如严重影响视野及手术操作的岩上静脉及其分支予以电凝后切断；将Teflon棉片垫于颅神经和责任血管之间。所有患者常规不放引流管，确切止血，生理盐水反复冲洗后，严密缝合硬脑膜。本组病例在手术过程中均发现血管压迫：小脑上动脉22支，小脑前下动脉11支，基底动脉2支，岩静脉及其分支压迫8支（其中静脉多与动脉同时存在），仅1例单纯静脉压迫，为脑桥横静脉自三叉神经根部下方绕行到外上方汇入岩上静脉并伴蛛网膜增厚粘连。

2 结 果

患者在术后面部疼痛完全消失。所有患者均获随访，时间为1～2年。36例患者术后症状消失有31例，4例术后疼痛减轻，2周至2个月内症状消失；其中2例术后复发，1例在术后6个月，1例在术后15个月，症状均轻微，服常规剂量卡马西平后可控制。术后并发症：面部麻木、角膜反应迟钝3例；眩晕、轻度共济失调2例；口唇疱疹6例。上述并发症均为短期症状，经治疗后均恢复。

3 讨 论

1934年Dandy［1］首先提出原发性三叉神经痛的微血管压迫学说，动脉压迫和三叉神经的扭曲可能是三叉神经的原因。当时该理论并未得到接受，直到Jannetta［2］利用显微放大观察，这些术后病理改变才得以很好地展示。Barker等［3］开展大样本量的MVD，并将这类手术发展和推广开来。由于MVD手术的良好疗效，所以“血管压迫”成为三叉神经痛发病机制的重要假说之一。三叉神经微血管减压术直接针对压迫三叉神经出脑干段的责任血管，从根本上消除了压迫因素，在减轻疼痛的同时又保留了三叉神经功能，并发症较少，远期复发率为3%～30%，术后疼痛缓解率为83%～94%。关于压迫三叉神经的责任血管，有研究认为最常见的是小脑上动脉，其次是小脑前下动脉，少数为小脑后下动脉、基底动脉、岩静脉及其分支［4］。动脉压迫三叉神经导致三叉神经痛，已被国内外多数学者广泛接受，但对静脉压迫三叉神经是否导致三叉神经痛，一直存在争议。多数学者认为静脉压迫是三叉神经痛的重要因素。Matsushima等［4］报道121例三叉神经痛中责任血管有静脉参与的占25例（20%），单纯静脉占7例（5.7%）；Sindou等［5］报道569例三叉神经痛中责任血管有静脉参与的占155例（27.6%），单纯静脉压迫占19例（3.3%）；漆松涛等［6］报道87例三叉神经痛中责任血管有静脉参与的占33例（37.9%），单纯静脉压迫占11例（11.26%）。但有学者提出质疑，认为静脉压迫不足以成为三叉神经痛的原因［7-8］。作者认为，单纯静脉压迫致不能轻易定论，在三叉神经入根区探查时尽量不遗漏血管，术中发现静脉压迫时不能轻易放弃。三叉神经痛微血管减压术中最常见的是岩上静脉。关于岩静脉的处理，目前仍存在争论，国内有学者认为，因小脑中的静脉吻合丰富，该部位的静脉血可以通过其他静脉回流，因此当该静脉影响手术操作时，可将其电凝切断，不会产生严重后果［9］。也有学者认为，切断岩静脉会造成同侧小脑半球和脑干的静脉回流障碍，出现脑组织肿胀和梗死性出血［10］。因此，对于岩静脉的处理，作者认为在手术中应遵循尽量不破坏原解剖结构的原则，尽量保护原结构和生理功能。术中动作要轻柔，明确岩静脉的数量和行走方向后，对岩静脉周围的蛛网膜进行彻底松解降低小脑牵拉时岩静脉的张力，尽量避免用力牵扯静脉以免岩静脉自汇入岩上窦的部位被拉断，导致出血［11-14］。如较大的静脉属支、岩上静脉主干如影响操作，但可以通过改变显微镜、手术床角度完成操作，应尽可能予以保留；如必须切断岩静脉时，先采用阻断夹夹闭静脉，观察心率和血压无改变时，方可电凝剪断，但是对于单支型岩静脉或岩静脉直径异常粗大时，在切断岩静脉前应行静脉阻断试验，以预防小脑肿胀。电凝尖端保持绝对清洁，采用多次反复夹闭静脉、弱功率灼烧的方法，直至静脉完全闭塞。如果静脉粗大，则采用分步电凝剪断，注意保留硬脑膜窦端部分静脉，以防电凝后静脉壁皱缩牵拉而撕裂硬脑膜窦端静脉，造成难以控制的出血。如遇静脉出血，应止血立即控制血压，抬起手术床头，吸尽积血，明确出血部位，采用止血纱布或明胶海绵压迫和电凝静脉的小脑端。

随着显微外科技术的发展，三叉神经痛微血管减压术治愈率高，并发症少，效果显著，已成为治疗三叉神经痛首选方法。本组病例36例患者术后症状消失有31例，4例术后疼痛减轻，2周至2个月内症状消失；其中2例术后复发，1例在术后6个月，1例在术后15个月，症状均轻微，服常规剂量卡马西平后可控制。术后并发症：面部麻木、角膜反应迟钝3例；眩晕、轻度共济失调2例；口唇疱疹6例。值得提出的是三叉神经减压术后口唇疱疹发生率较高，具体病因未明，考虑术中刺激、术后患者免疫力低下，潜伏在神经节部位的病毒激活，沿三叉神经下行至口唇出现口唇面部疱疹。

［1］Dandy WE.Concerning the cause of trigeminal neuralgia［J］.Am J Surg，1934，24（4）：447-455.

［2］Jannetta PJ.Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia［J］.J Neurosurg，1967，26（1）：159-162.

［3］Barker FG，Jannetta PJ，Bissonette DJ，et al.The longterm outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia［J］.N Engl Med，1996，334（11）：1077-1083.

［4］Matsushima T，Huynh-Le P，Miyazono W.Trigeminal neuralgia caused by venous compression［J］.Neurosurgery，2004，55（2）：334-337.

［5］Sindou M，Howeidy T，Acevedo G.Anatomical observations during microvascular decompression for idiopathic trigeminal neuralgia（with correlations between topography of pain and site of the neurovascular conflict）.Prospective study in a series of 579patients［J］.Acta Neurochir（Wien），2002，144（1）：1-13.

［6］漆松涛，朱蔚林，张喜安，等.静脉压迫性三叉神经痛的手术治疗［J］.中华神经医学杂志，2008，7（4）：388-392.

［7］陈剑，种衍军，冯雷，等.静脉压迫是三叉神经痛的致病原因吗［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14（9）：554-555.

［8］黄坤，徐飞，高宝山，等.岩上静脉的应用解剖及其在显微外科减压术中的意义［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2006，11（7）：312-314.

［9］Hitotsumatsu T，Matsushima T，Inoue T.Microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia hemifacial spasm and glossopharyngeal neuralgia：three surgical approach variations：technical note［J］.Neurosurgery，2003，53（6）：1436-1443.

［10］叶永造，王占祥，刘希尧，等.颅后窝锁孔入路微血管减压术治疗原发性三叉神经痛［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2011，16（10）：467-468.

［11］陈波，龚年春，余小祥.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛临床疗效分析［J］.临床外科杂志，2011，19（5）：341-342.

［12］杨德宝，王之敏，蒋栋毅，等.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛92例［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2009，8（4）：360-361.

［13］吴卫华，赵艳丽，李良民.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛手术体会［J］.中华神经外科杂志，2007，23（12）：952.

［14］卢国奇，马国峡，蔡娟丽.微血管减压术治疗原发性三叉神经痛［J］.中国综合临床，2007，23（11）：1021-1022.