Lichstein无张力疝修补术后疼痛的诊治分析

胡小苗，肖宝来 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院胃肠外科，湖北 荆州434000）

腹股沟疝是外科常见疾病，根据我国的流行病学调查，腹股沟疝占整个疝发病数的90%。腹股沟疝的发病率在3‰～5‰，而在60岁以上人群中的患病率可高达1%～5%。在中国疝病患者人数每年可达300～500万。随着手术技术及材料学的进步，无张力疝修补术成为目前治疗腹股沟疝的主要手术方式。相比较传统的手术方式，无张力疝术后复发率大大降低，低于1%［1］，而相比较术后较低的复发率，高达5%～35%［2］的术后疼痛发生率逐渐成为需要重点关注的问题。我院自2010年2月至2012年1月共进行Lichstein无张力疝修补术200例，发生疼痛10例，现就其诊治经过结合相关文献分析如下。

1 对象与方法

1．1 对象

本组患者200例，男性196例，女性4例。年龄28～76岁，平均54岁。腹股沟斜疝165例，腹股沟直疝28例，复合疝7例。其中双侧腹股沟疝12例，术后复发疝5例。

1．2 方法

1．2．1 手术方法 均采用美国强生公司生产的超普疝补片行Lichstein无张力疝修补术。

1．2．2 手术步骤 麻醉成功后，患者取仰卧位，术区常规消毒铺巾。沿腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约6cm，逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。游离并用吊带提起精索，寻找到疝囊后，游离至疝囊颈部，切开疝囊，回纳疝内容物，高位结扎，切除疝囊 （直疝不做疝囊切开）。在腹股沟管后壁放置补片，补片上缘剪开一 “V”形切口，将精索置于裂孔中。以3-0可吸收线将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。手术野彻底止血，放回精索，间断缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，能容纳小指尖通过，间断缝合皮下组织及皮肤。

1．2．3 术后疼痛分级 依据世界卫生组织标准，术后疼痛分为4级。0度：无痛，病人咳嗽时，伤口无痛；1度：轻痛，轻度可忍受疼痛，能正常生活，睡眠基本不受影响。咳嗽时感伤口轻度痛，但可保持有效的咳嗽；2度：中痛，中度持续的疼痛，睡眠受到干扰，需用镇痛药。病人怕咳嗽，怕轻微震动；3度：重痛，强烈持续的剧烈疼痛，睡眠、咳嗽以及呼吸可受严重干扰，需用镇痛药治疗［3］。

1．2．4 术后疼痛的治疗 首先采用口服非甾体类止痛药物治疗，对于有明显感觉神经分布区域的疼痛采用神经阻滞治疗，对非手术治疗无效的采用手术治疗。

2 结 果

本组患者均得到术后随访，共10例 （5%，10／200）有不同程度的疼痛。其中1度疼痛为6例，2度疼痛为3例，3度疼痛为1例。经口服非甾体类止痛药物治疗5例疼痛缓解，2例经超声检查证实腹股沟管积液，经超声引导下穿刺抽液加静滴抗生素治疗，疼痛得到缓解。2例出现向阴囊及大腿内侧放射性疼痛，经局部神经阻滞治疗后缓解。1例术后顽固性疼痛，经口服非甾体类止痛药物及局部神经阻滞治疗无效，于术后1年行手术治疗，取出疝补片后疼痛得到缓解。

3 讨 论

无张力疝修补术术后疼痛是指发生在疝修补术后，持续时间超过半年，疼痛范围超过手术区域的疼痛，发生率可高达5%～35%［2］。无张力疝修补术术后疼痛发生的原因包括：①神经受累。包括髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖股神经术中意外缝扎，补片及疤痕挛缩压迫等。②耻骨结节骨膜的损伤。术中缝合固定补片时进针过深。③充填物过大。补片未做修剪，过大的补片压迫神经及周围组织。④切口内血肿形成。术中止血不彻底，术后迟发性出血致血肿形成，创面压力增高致疼痛。⑤精索受压。内环口缝合过紧导致局部缺血，严重可致精索坏死。⑥与异物接触。如神经被粘入网片间隙中，网片收缩引起神经受压［4］。

疼痛发病机制［5］：①神经损伤。髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖股神经术中意外结扎。②组织缺血。有张力缝合修补导致组织缺血，腹股沟内环口或外环口关闭过紧，严重时导致精索、睾丸坏死。③慢性炎症。局部慢性炎症可引起术后疼痛，由于炎症释放出一些炎性因子，如前列腺素等，使得感觉神经阈值下降，兴奋性增高，促进了慢性疼痛的发生。④心理因素。有抑郁、神经质、焦虑症病史可导致疝术后慢性疼痛。

Lichstein无张力疝修补术后疼痛的治疗：①观察等待。部分患者疼痛可以自然缓解。②针灸治疗。可联系康复科行针灸治疗。③神经阻滞。包括局部麻醉药物联合激素行周围神经阻滞。④药物治疗。联合应用抗抑郁药物及阿片类止痛药物，如阿米替林和曲马多联合应用。⑤手术治疗。包括神经松解术、神经切除术［6］。

腹股沟疝术后疼痛的预防：①由疝外科专科医师施行手术，Lichstein无张力疝修补术为解剖精细的手术，由专科医师实施手术可最大程度避免神经损伤。②手术中仔细辨认并保护髂腹股沟神经、髂腹下神经及生殖股神经生殖支，避免过度牵拉、损伤或缝扎。放置补片时应避免压迫神经。③固定补片不要缝合到耻骨骨膜。④修补内环口时应避免缝合过紧形成对精索的压迫，造成术后疼痛，甚至睾丸萎缩、坏死。放置补片时同样应注意精索穿出补片处应大小合适，容一小指尖大小。⑤缝合腹外斜肌腱膜时应注意不要误扎其深部的神经，重塑外环口时也应松紧合适，避免压迫精索。

对于Lichstein无张力疝修补术后疼痛的治疗，我们认为治疗上应根据患者的具体情况采用个体化治疗方案。首先应该明确疼痛发生的原因，是慢性炎性反应所致的疼痛，还是与神经损伤相关。对于症状较轻的可采用口服非甾体类止痛药物治疗及局部理疗，对于与神经损伤相关的疼痛可采用局部神经阻滞治疗，药物选择局麻药物加激素，注射部位选择为髂腹股沟神经、髂腹下神经及生殖股神经周围，有明显疼痛触发点的患者选择在触发点部位注射即可。对于采用以上治疗措施疼痛仍不能缓解者选择手术治疗，取出疝补片。

［1］Bringman S，Ramel S，Heikkinen TJ，et al．Tension-free inguinal hernia repair：TEP versus mesh-plug versus Lichtenstein：aprospective rabdomized controlled trial［J］．Ann Surg，2003，237 （1）：142-147．

［2］周建平，舒国顺 ．腹股沟疝修补术后慢性疼痛 ［J］．中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2009，3（4）：371-375．

［3］吴阶平，裘法祖 ．黄家驷外科学 ［M］．6版 ．北京：人民卫生出版社，2005：367-368．

［4］Zib M，Gani J．Inguinal hernia repair-where to next［J］．ANZ J Surg，2002，72 （8）：573．

［5］马宏光 ．再谈腹股沟疝术后慢性疼痛 ［J］．中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2011，5（4）：384-388．

［6］李英儒，江志鹏，陈双 ．腹股沟疝术后慢性疼痛的评估和处理 ［J］．中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2011，5（1）：93-96．