《肘后歌》证治特点浅析

沈 峰 （湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北 武汉430061）

胡 珊 （汉川市妇幼保健院中医科，湖北 汉川431600）

《肘后歌》［1］是一首流传较广的针灸歌诀，出自明代高武的 《针灸聚英》，后被 《针灸大成》、《针方六集》等书引入。歌中所列腧穴多位于肢体远端，临床取用方便、回手即得，因而冠以 “肘后”之名。本歌共102句，出现33个腧穴名称，论治35种病症，其中不少治疗方法至今仍在临床广泛使用。现就《肘后歌》中所体现的证治特点浅析如下。

1 辨证特点

辨证是决定治疗的前提和依据。《肘后歌》强调辨证论治，针对临床症候，据其病因病机的不同，结合八纲辨证、经络辨证而选用不同的穴位和刺灸方法。

1．1 辨寒热

寒热是辨别疾病性质的纲领，反映了疾病中素体阴阳的偏盛偏衰。综合分析疾病的寒热性质，并结合邪气所在经脉，指导临床选穴。如 “疟疾三日得一发，先寒后热无他语。寒多热少取复溜，热多寒少用间使。”对于3d发作1次的疟疾，表明邪已深入三阴经，大多是先发振寒，继以高热。此时，如果寒多热少，说明感受寒邪或素体阳虚，邪在少阴经；热多寒少，说明感受暑邪或素体阴虚，邪在厥阴经。又 “经主喘咳寒热 “（《难经·六十八难》），疟疾以寒热往来为主，故选取足少阴经和手厥阴经之经穴复溜、间使来治疗。

1．2 脉证合参

邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾，阴阳盛衰及其所形成的寒热证候，亦存在着虚实之分，所以分析疾病中邪正的虚实关系，是辨证的基本要求。结合具体脉象，对症候进行虚实之辨，脉证合参，以了解病体的邪正盛衰，为治疗提供依据。实证则泻，去其有余；虚证则补，益其不足。如 “四肢回还脉气浮，须晓阴阳倒换求，寒则须补绝骨是，热则绝骨泻无忧，脉若浮洪当泻解，沉细之时补便瘳。”此指伤寒在三阴经所致的证候，经过适当的治疗，邪气衰退，阳气渐复，就会回还到肢暖脉浮，里证转表，使三阴经病转变成为三阳经病，这样由阴证转变为阳证的情况，与伤寒热病过程中的由表入里，自阳至阴依次转化的规律恰恰相反。绝骨即足少阳胆经悬钟穴的别名，是八会穴之一的髓会，也是足三阳的交会穴，主治髓病及足三阳病。患者如果出现寒象，同时伴有沉细脉，提示阳气不足，当在绝骨穴施行补法；出现热象，同时伴有浮洪脉，提示邪气尚盛，则当在绝骨穴施行泻法。虚实辨证准确，攻补方能适宜，才能免犯实实虚虚之误。

1．3 痛辨新久

疼痛是临床最常见的症状之一。一般来说，新病的、突发的、强烈的疼痛多实证，为 “不通则痛”；久病的、持续的、隐隐的疼痛多虚证，为 “不荣则痛”。对于疼痛之症，《肘后歌》尤其注重新久的辨别。比如腰腿膝部的疼痛，《肘后歌》中有多处提及，但因新久之异，取穴亦有变化。“腰膝强痛交信凭”，风寒等邪气导致经脉闭阻，血凝气滞，引起腰部连及膝部发生疼痛，取交信。交信穴属足少阴肾经，又是阴跷脉的郄穴，可宣通郁滞，从而获得止痛的效果。但如果患了慢性的腰膝疼痛，病程较长，此时应取足太阴脾经的大都。大都为脾经 （土）的荥穴，五行属火，“虚则补其母”，取之可以补益后天脾胃之气，以旺血气，从补虚的根本上入手，病情就能日见好转。正如歌中所言 “腰腿疼痛十年春，应针不了便惺惺，大都引气探根本，服药寻方枉费金。”同样，“胁肋腿痛后溪妙，股膝肿起泻太冲。”“脚膝经年痛不休，内外踝边用意求，穴号昆仑并吕细，应时消散及时瘳。”即，腿膝疼痛可以选取后溪、太冲穴治疗，若是 “经年痛不休”则宜选取昆仑与吕细 （即太溪穴），也体现了对于疼痛新久治疗选穴上的差异。

2 针灸处方特点

2．1 主穴远取

《肘后歌》开篇第一句 “头面之疾针至阴，腿脚有疾风府寻，心胸有病少府泻，脐腹有病曲泉针。”是针灸临床远部取穴的范例。远部取穴，又称远道取穴，是依据腧穴具有远治作用的特点提出来的，体现了 “经脉所通，主治所及”的治疗规律。《灵枢·终始》篇曰：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之腘”。临床证明，凡有关气结、火郁、结聚不通、闭壅有余的实症之类的病症，一般都适宜采用远部取穴，疗效极佳。“阴核发来如升大，百会妙穴真可骇。顶心头痛眼不开，涌泉下针定安泰。”也均是针对不同的主证选取远部穴位的具体应用。

2．2 穴有法

配穴是针灸处方中的重要内容，是在选穴原则的指导下，选取两个或两个以上、主治相同或相近，具有协同作用的腧穴加以配伍应用的方法。配穴是否得当，直接影响治疗效果。如临床上常见难治之症的鹤膝风，属于中医 “痹病”的范畴。因其以膝关节肿大疼痛，而股胫的肌肉消瘦为特征，形如鹤膝，故名鹤膝风。病由风寒湿侵于下肢、流注关节所致。“鹤膝肿劳难移步，尺泽能舒筋骨疼，更有一穴曲池妙，根寻源流可调停，其患若要便安愈，加以风府可用针。”筋骨疼痛，取尺泽，宣导气血，舒筋活络，恢复气机正常升降；取曲池，治痿独取阳明也；加刺风府，以通督益阳，更祛内外风邪，三穴同用标本兼治，病愈可待。此外，“昆仑并吕细”治疗 “脚膝经年痛不休”，为表里经配穴；“大杼曲泉”治疗 “风痹痿厥”，为上下配穴；“先于痛处下针攻，后向承山立作效”治疗 “打扑伤损破伤风”，为远近配穴等等，均是临床上常用的穴位配伍方法。

2．3 刺有深浅

针刺深浅是影响针刺治疗效果的重要因素之一。《肘后歌》对针刺深浅问题非常重视，并有较详细的论述。如 “更有手臂拘挛急，尺泽刺深去不仁，腰背若患挛急风，曲池一寸五分攻。”对于手臂拘挛，不能自由伸屈，取尺泽，必深刺方可祛邪以解不仁之感；腰背受风，挛急而痛，取曲池，必刺一寸五分方可攻邪外出。“伤寒四肢厥逆冷，脉气无时仔细寻，神奇妙穴真有之，复溜半寸顺骨行。”对于伤寒少阴病，四肢厥逆，脉象沉伏微细，取复溜穴，深刺至骨达五分之多，才可散除寒邪，使气血通畅。

3 针、灸、药并用

针、灸、中药三者历来被视为中医临床施治的三大法宝，虽方法各异，然治病之理却同。《肘后歌》102句中有12句提及针灸药并用，足见其对于针灸药并用的重视。如 “疟疾寒热真可畏，须知虚实可用意，间使宜透支沟中，大椎七壮合圣治。”疟疾，急冷急热，治疗时要辨清寒热虚实，针取间使透支沟，并灸大椎以宣阳和阴。此为针灸同用。如 “百合伤寒最难医，妙法神针用意推，口噤眼合药不下，合谷一针效甚奇。”百合病患者神志恍惚，牙关紧闭，双目闭合，行动、饮食皆不能自主，此时先取合谷，开窍并可醒神，再行药物调治，一针两用效甚奇。此为先针后药者。再如 “狐惑伤寒满口疮，须下黄连犀角汤，虫在脏腑食肌肉，须要神针剌地仓。”狐惑伤寒，虫啮五脏则唇口生疮。除服黄连犀角汤外，须加刺地仓。地仓属足阳明胃经，位于唇边，近可除疮治其标，远可泄湿散热治其本，湿祛热除，则虫无以生。此为针药同用者。又如 “伤寒腹痛虫寻食，吐蛔乌梅可难攻，十日九日必定死，中脘回还胃气通。”寒邪直中三阴，脏寒胃虚，出现腹部冷痛，蛔虫在腹中不安而动，此时仅用杀虫之乌梅丸很难奏全效，应取胃之募穴中脘灸治，可温中暖腑，祛肠胃之寒，既能止腹痛，又可调胃气，而发挥回阳之功。此为先药后灸者。诚如明代杨继洲在 《针灸大成·诸家得失策》［2］中所言：“人之一身，犹之天地……故其致病也，既有不同，而其治之，亦不容一律，故药与针灸不可缺一者也。”

总之，《肘后歌》作为针灸歌赋中最重要的著作之一，是明代以前针灸实践经验的总结，是古代针灸医家的智慧结晶，它对针灸从辨证到治疗、从选穴配穴到刺灸法操作等诸方面，都作了较系统的阐述，是中医针灸理论和临床实践相结合的一部杰作，值得我们更深入的探讨和学习。

［1］明·高武著 ．闫志安，张黎临，李惠清校注 ．针灸聚英 ［M］．北京：中国中医药出版社，1997：236-237．

［2］明·杨继洲著 ．黑龙江省祖国医药研究所校释 ．针灸大成 ［M］．北京：人民卫生出版社，1999：359．